达芬奇机器人与腹腔镜手术行右半结肠切除术安全性及有效性的Meta分析

吴昊，商亮，方振，杜丰颖，刘洋，靖昌庆，石玉龙，李乐平

(山东大学附属省立医院胃肠外科，山东 济南 250021)

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，2018年，其发病率和死亡率分居全球癌症发病和死亡的第3位和第2位[1]。近年来，随着微创手术理念的认可及达芬奇机器人手术系统的升级和推广，机器人手术在全世界范围内迅速发展[2]。外科手术是治疗结直肠癌的主要方式，国外一些医院亦将机器人手术应用于结肠憩室炎及结直肠良性肿瘤的治疗中。因此，全面、系统、直观地分析机器人手术在右半结肠切除术的安全性、有效性乃至预后，具有十分重要的意义。本文通过对比近10年世界范围内对比机器人和腹腔镜右半结肠切除术的文献进行研究，探讨先进的手术平台能否转化成外科肿瘤治疗的优势。

资料与方法

一、 文献检索

检索Embase、Medline、Web of Science、中国知网及万方等多个数据库，选取2009年12月至今公开发表的右半结肠切除术相关文献。英文检索关键词包括但不限于“Robotics[Mesh]，Laparoscopy[Mesh]，Colectomy[Mesh]，right colon”。中文关键词包括但不限于“达芬奇机器人，腹腔镜，右半结肠切除术”。文件检索过程由两名独立的研究者完成。首先剔除重复建立文献库，两名研究者阅读题目、摘要及全文后，排除文献类型、研究内容及数据不符合纳入标准的文献。若对文献是否纳入产生分歧，则交由第三位研究者决定。

二、入选标准

①病人成年，接受右半结肠切除术(包含患憩室炎及结肠良恶性肿瘤者)；②对机器人及腹腔镜右半结肠切除术的安全性或有效性进行对比；③至少使用3种手术相关或围手术期评价指标；④纳入研究样本数量应大于20例。

三、排除标准

①文献类型不符，如综述，病例报告等；②无法得到足够的基线或评价指标数据；③全文无法获取或使用除中文、英文以外的第三种语言；④重复发表或同一研究者发表的质量较差、时间较早的文献；⑤分组模糊或实验设计存在较大缺陷。

四、数据提取及处理

纳入文献的数据提取及录入由两名研究者独立完成，若对提取数据产生分歧，则交由第三位研究者决定。提取病人基线信息：年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、人种、美国麻醉医师协会(ASA)评分、肿瘤分期、腹部手术史、肿瘤大小、肿瘤部位。提取手术相关评价指标：手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数。提取围手术期相关评价指标：住院时间、肠道恢复时间、住院费用、术后30 d死亡例数、并发症发生率、肠梗阻发生率、伤口感染发生率、吻合口瘘发生率及术后持续出血率。提取远期评价指标：3年生存率、5年生存率、无进展生存期。

五、质量评价

由两名独立研究者依照Cochrane手册对纳入文献进行质量评价， 随机对照试验(RCT)使用Jadad评分系统，非随机对照试验使用纽卡斯尔渥太华评分(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)量表。若研究在总分9分中获得6分及以上，则被纳入。若出现质量评价分歧，则由第三名研究者裁决。

六、统计学分析

使用Review Manager(5.3版)软件进行Meta分析，对连续变量及分类变量分别使用加权均数差(WMD)及相对危险度(OR)为合并统计量，并以95%置信区间(CI)表示；检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。若纳入研究间统计学异质性较大(I2>50%)，采用随机效应模型进行分析，否则使用固定效应模型。统计对异质性较大的结果进行亚组分析及敏感度分析，使用漏斗图分析发表偏倚。

结 果

一、入选文献的基本特征及质量评价

经过数据库搜索及删除重复，共有212篇文献符合条件。阅读题目及摘要后，179篇文献被排除(综述等研究类型文献17篇、非右半结肠手术方式相关研究162篇)，再进行全文阅读后，排除12篇文献(同一研究者非最新研究及数据2篇、数据异常及不足10篇)，最终共有21篇文献[3-23]纳入Meta分析。其中英文文献20篇，中文文献1篇。纳入文献共计样本11 648例，其中机器人组1 523例，腹腔镜组10 125例。纳入文献的基本情况及质量评价见表1。

二、入选文献的手术相关指标Meta分析结果

1.手术时间 共有20篇文献纳入，机器人组为1 488例，腹腔镜组10 064例(表2)。结果显示，达芬奇机器人组手术时间(min)较腹腔镜组显著增长[WMD=40.37，95%CI(28.88, 51.86)，P<0.01]。但结果采用随机效应模型后，统计学异质性仍较高，主要原因可能是纳入文献各中心手术流程及熟练程度不同。

表1 入选文献基本情况及质量评价

注：A.年龄；B.性别；C.体质量指数；D.人种；E.ASA评分；F.分期；G.手术史；H.肿瘤大小；I.肿瘤部位

2.术中出血量 共有10篇文献纳入，机器人组564例，腹腔镜组500例。结果显示，两组之间术中出血量(ml)差异无统计学意义[WMD=-15.57，95%CI(-32.40, 1.26)，P=0.07]。该指标统计学异质性较高，采取随机效应模型。

3.中转开腹率 共有12篇文献纳入，机器人组963例，腹腔镜组908例。结果显示，机器人组手术中转开腹率更低，差异有统计学意义[OR=0.31，95%CI(0.11,0.86)，P=0.02]，见图1。

4.淋巴结清扫数 共有17篇文献纳入，机器人组1 199例，腹腔镜组3 492例。结果显示，机器人组淋巴结清扫数枚显著高于腹腔镜组[WMD=2.01，95%CI(0.59,3.44)，P<0.01]，见图2。

三、入选文献的围手术期相关指标Meta分析结果

1.住院时间 共有18篇文献纳入，机器人组为1 168例，腹腔镜组9 772例。结果显示，机器人组住院时间(d)显著低于腹腔镜组[WMD=-0.80，95%CI(-1.21, -0.39)，P<0.01]，见图3。

2.肠道恢复时间 共有7篇文献纳入，机器人组289例，腹腔镜组415例。结果显示，机器人组肠道恢复时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义[WMD=-0.43，95%CI(-0.70, -0.15)，P<0.01]。

3.住院费用 共有5篇文献纳入，机器人组142例，腹腔镜组258例。结果显示，机器人组住院费用(元)显著高于腹腔镜组[WMD=4 394.11，95%CI(4 393.10,4 395.12)，P=0.03]。

4.死亡 共有10篇文献纳入，机器人组1 018例，腹腔镜组3 218例。结果显示，机器人组与腹腔镜组死亡率差异无统计学意义[OR=0.87，95%CI(0.34,2.24)，P=0.77]。

5.并发症 结果显示，机器人组与腹腔镜组病人总体并发症发生率差异无统计学意义[OR=0.82，95%CI(0.62, 1.08)，P=0.16]。但机器人组伤口感染率[OR=0.66，95%CI(0.45, 0.97)，P=0.03,图4]及吻合口瘘发生率[OR=0.37，95%CI(0.19, 0.71)，P<0.01,图5]较腹腔镜组更低，差异有统计学意义，可指导右半结肠切除术后的护理。同时二者肠梗阻发生率[OR=0.67，95%CI(0.42, 1.07)，P=0.09]及术后持续出血率[OR=0.90，95%CI(0.49, 1.65)，P=0.73]差异无统计学意义。

四、敏感性分析及发表偏倚评价

对上述统计学异质性较大的指标中纳入文献逐一排查，合并效应值未发生逆转，统计学异质性变化不大。说明上述结果稳定，纳入文献异质性非样本量及发表时间引起。对所纳入文献行漏斗图分析(图6)，结果显示未观察到明显发表偏倚。

讨 论

我国机器人结直肠手术相对欧美国家仍处于起步阶段[24]，在整体手术数量、使用经验及操作培训等诸多方面具有较大的差距[25]。目前已有证据表明，机器人手术系统在右半结肠切除术方面安全可行[26]，其创伤更小，术后恢复更快，但指标及纳入文献较少，亦缺乏长期预后指标。本研究对21篇文献、共计11 648例病人进行Meta分析。本研究通过对手术相关指标(手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数)及围手术期相关指标(住院时间、肠道恢复时间、住院费用、术后30 d死亡率、并发症发生率、肠梗阻发生率、伤口感染率、吻合口瘘发生率及术后持续出血率)进行对比和评价，进而判断达芬奇机器人行右半结肠切除术的安全性及有效性。

结果显示，手术相关指标方面，机器人组手术时间更长，这可能与达芬奇机器人缺乏直接的触觉感知和力反馈，同时主刀医生行机器人手术例数较少，操作经验相对欠缺有关[27]。de′Angelis等[10]将30例机器人手术及50例腹腔镜手术根据手术先后分三组。两组的前10例，腹腔镜组手术时间优于机器人组，但在20例之后，机器人组手术用时更少。相信随着达芬奇机器人手术系统的推广及应用，未来在手术时间上，机器人会明显减少。在术中出血量方面，机器人组与腹腔镜组术中失血量差异无统计学意义。尽管机器人手术被认为可能减少术中出血，但是由于其力反馈的缺失，术中出现误操作的机会相对于腹腔镜组更高。同时随着右半结肠癌全结肠系膜切除术(CME)的普及，腹腔镜手术的术中出血减少，导致机器人手术在控制术中出血方面优势并不明显。在中转开腹率方面，机器人手术显著低于腹腔镜组。具有1条镜头臂和3条器械臂，可540°旋转的机器人手术系统可在狭小空间进行精细操作，提高了应对较严重粘连的处理能力，减少了中转开腹率。淋巴结清除是恶性肿瘤根治的金标准，同样得益于其灵活性，机器人系统显著优于腹腔镜，可以产生潜在的生存获益。

在围手术期相关指标方面，达芬奇机器人组肠道恢复时间和住院时间显著缩短，体现机器人相较于腹腔镜创伤更小，恢复更快，符合目前外科领域的微创理念。但在住院费用方面，机器人手术系统价格仍然比较昂贵，是目前普及和发展的一大瓶颈。在术后30 d死亡率及并发症发生率方面，腹腔镜组与机器人组差异无统计学意义。但在具体的术后并发症率上略有差异。机器人组术后伤口感染率及吻合口瘘发生率较腹腔镜组显著降低。由于减少了手术医生数量，同时规范无菌区位置，机器人在保证外科原则方面，有得天独厚的优势。同时依赖于达芬奇机器人系统更优越的体内缝合技术，吻合口瘘的风险也显著降低，提高了病人的术后质量，同时也便于护理工作的开展。

但是在远期评价指标如3年生存率、5年生存率、无进展生存期方面，纳入文献数据不足3例，无法进行Meta分析。在Spinoglio等[22]的研究中，机器人组与腹腔镜组5年总体生存时间分别为77个月和73个月，无进展生存率为85%和83%，二者差异均无统计学意义。但在国际抗癌联盟(UICC)分期Ⅲ期的病人中，机器人手术后5年无进展生存期为81个月，与腹腔镜手术比差异有统计学意义。同时Park等[19,28]的随机对照研究也证实，机器人组和腹腔镜组在远期生存中差异无统计学意义。但二者样本量较少，说服力较低，仍需要大规模随访及分析。

综合本研究的结果，达芬奇机器人相对于腹腔镜行右半结肠切除术，具有淋巴结清扫数多，中转开腹率低，住院天数及肠道恢复时间更短，伤口感染率及吻合口瘘发生率更低的优势，安全性及有效性较好；术中出血、术后30 d死亡率及并发症发生率相当；但手术时间较长、住院费用较多，仍制约着机器人手术的发展。同时，达芬奇机器人右半结肠切除术后长期预后指标数据不足，仍需开展高质量、大样本、多中心随机对照研究来进一步确定。