蔡卫平：最坏的结果是与病毒长期共存

何治民

近来，新冠肺炎患者出院后复阳的新闻备受关注，许多人担心治愈出院的病人仍然有传染性，或者可能再次发病。

不仅如此，假阴性病例、无症状感染者的存在也提升了抗击新冠肺炎的难度，甚至有不少专家提醒，新冠病毒很可能无法在短期内被彻底消灭，人类要做好与这种病毒长期共存的准备。

假阴性病例是怎么一回事？出院后再复阳的患者还会传染给身边的人吗？病毒真的无法被彻底消灭吗？

带着这些疑问，《南风窗》记者专访了广东省新冠肺炎专家组成员、广州市第八人民医院感染病中心主任、国家传染病防控专家、“抗非”一等功臣蔡卫平。

他工作的广州市第八人民医院是治疗新冠肺炎的定点医院，收治了广州八成的患者，这里还是17年前抗击“非典”的主战场。

多因素引发假阴性病例

南风窗：为什么会产生假阴性病例？

蔡卫平：核酸假阴性病例其实是多因素造成的，核酸检测本来就不可能百分百的阳性。

第一，最有可能导致误差的就是取样能否把握好，比如说，病人在鼻咽部、咽后壁有病毒，但是醫生在其他地方取样就会出现误差。取样很关键。

第二，检测方法的问题，不同的试剂之间的标准也不太一样，结果也会有偏差。

第三，疾病的不同阶段，病毒阳性部位也可能不一样。比如早期的时候，病毒可能局限在上呼吸道，这时候在上呼吸道取样，检测出阳性的可能性就更高；再过一段时间可能下呼吸道病毒多了，这时候你可能取痰，核酸检测阳性的概率就高一点。所以我们可以看到，早期的病人，可能是咽拭子阳性、肛拭子阴性，但是到了后期就会出现肛拭子阳性、伴随咽拭子阴性或者只有肛拭子阳性。

南风窗：如何避免因取样或者检测而导致的误差呢？

蔡卫平：对于这种情况，我们会对不同阶段病毒有可能躲在不同位置，尽可能地都取样检测，然后综合考虑。同时，为了避免各个实验室之间的误差，我们可以多个实验室用多种不同的检测试剂去测。此外，加强对医务人员取样的培训。

无症状感染患者会传染吗

南风窗：广东一女子结束隔离10余天后，被诊断为无症状感染患者，现在全国无症状感染患者约为1000例，为什么无症状感染患者不纳入确诊病例？

蔡卫平：无症状感染患者不纳入新型冠状病毒肺炎确诊病例，也有一定道理。因为此次新冠病毒感染的诊断名称是“新型冠状病毒肺炎”，没症状也没有肺炎的影像学表现，自然也就不纳入肺炎确诊病例里。其实，如果将诊断名称改为新型冠状病毒感染，这样涵盖的范围就广了，这些无症状感染患者就可以纳入进去了。

如果改名，以后就要公布两种数据，一组是新型冠状病毒肺炎，一种是核酸阳性无肺炎的。在临床实践中，这些无症状感染患者也是需要隔离和报告，只是没有在确诊案例报告里。并且这些人有可能正在潜伏期阶段，正好无症状阶段，临床中，有一部分无症状感染患者后来发病转为确诊病例。

南风窗：这种无症状感染患者在其他传染病中也会出现吗？

蔡卫平：无症状感染患者也叫隐形感染，他们在任何一个传染病里都有可能出现，甚至有一些传染病出现无症状感染患者的比例达到80%，有症状的反而只有20%，如果出现这种情况，一般没法控制传染源，但是患者一般过一段时间就好了。所以，一段时间过后，再去给这些患者测试，发现他们大部分都有抗体。

此次疫情中的无症状感染患者，我们事后通过核酸检测才测出来，但不能确定他们什么时候感染，有没有传染性。对于这部分患者，只要能够发现并严格按照病人管理，等他核酸阴转后再放出去，事后坚持随访，其实问题也不大。

南风窗：这些患者既然没有症状，一般怎么发现？他们的传染性如何？

蔡卫平：大部分无症状感染患者都是对重点人群，如密切接触者进行筛查才发现的。事实上，如果其他人没事，这就说明这部分患者对其他人影响不大，传染性不强，反过来想，如果他们的传染性强，现在的新增发病例数应该不止目前的数量。

出院后病人会否再次发病

南风窗：如何看待出院病人检测中有14%存在复阳的问题？这是否意味着，治愈后出院的病人依旧会有传染性或再次发病的可能？

蔡卫平：从临床的特征来看，广东全省的随访病人，没有一个复阳病人的肺部情况是加重的，从我们医院的随访数据来看，与出院时的CT相比，42%的出院患者肺部吸收好转，还有42%的人没变化，也就是说没加重，但吸收慢一点，剩下的人就是完全好了，肺部已经干干净净了。对于复阳问题，现在需要明确的几个问题：

如果将诊断名称改为新型冠状病毒感染，这样涵盖的范围就广了，这些无症状感染患者就可以纳入进去了。

第一，有没有活病毒，如果有活病毒，肯定是会传染的。恢复期的这些人，我估计即便他们体内仍有病毒，也是很低的量，不一定能培养出活病毒。

第二，如果培养不出活的病毒，就要看是否能扩出一个完整病毒的基因，如果它能扩出全基因序列，那就说明它应该还是一个完整的病毒，只是我们不知道它有没有活性。

第三，它根本就扩不出一个完整的病毒基因，就和我们猜测的一样，只是恢复期排出的残留片段，如果所有的复阳患者排泄物里都不能找到完整的病毒，那应该是安全的。目前，疾控中心对出院病人的104个密切接触者的检测来看，也没有发现这些人被感染。

南风窗：目前患者身上的病毒抗体能持续多长时间？

蔡卫平：目前没有足够多的时间让我们去观察。就算按武汉最早的病人来算，也就大概2个月的时间，抗体具体能维持多长时间还需要时间观察。

南风窗：有没有可能，这两个月抗体就消失了的？

蔡卫平：按照其他传染病的规律，对于那些可以自限的传染病，如比较常见的，麻疹、水痘等，患者恢复健康后产生的抗体能抑制住病毒，这种抗体一般可以维持终身，所以我们很少听说有人会感染两次水痘。有些是不能自限的传染病，感染后就会变成慢性传染病，如艾滋病，身体的免疫系统都没法把它清除掉。如果是急性传染病，基本好了之后都会产生相应的抗体，抗体维持的时间长的会是终身，短的话也会维持半年以上的抗体。

这次病毒的抗体能维持多久不知道，但可以肯定的是，很少有抗体在半年之内会消失的。

南风窗：在复工复产的时候，有些企业会给员工做抗体检测，如果员工检测出抗体阴性，是不是就是安全的？

蔡卫平：对企业来说，广泛查员工抗体是没有任何价值的，企业查员工抗体的目的是为了防止病毒传播，为了隔离员工。抗体检测可以用于诊断，但不能用于确定是否需要隔离，人只要感染了就会有抗体，但他体内有没有病毒，有没有传染性，和体内有没有抗体，没关系。

员工有没有带有病毒是需要经过核酸检测，虽然不是百分之百准确，但用抗体检测来判断他是否有活的病毒，是百分之百不准确的。

如果只是查出来IgG抗体阳性，只能表示曾经感染过现在没事了。如果查出IgG、IgM同时阳性，有三种可能，可能是近期感染过，也可能是感染过刚好的恢复期（比如我们现在的随访病人），也有可能还带有病毒。

即便是抗体阴性也有可能是感染状态，可能是在潜伏期，也可能是在早期。那些刚感染的患者，抗体也可能是阴性的，哪怕是在刚发烧的时候，他的抗体可能还是阴性的。感染几天以后IgM抗体才会转阳。

南风窗：复阳病例里，病毒载量如何？

蔡卫平：我们现在做的核酸检测，实际上是一个定性检测，不是定量的检测。它只是对病毒强弱程度的一个大概预判，对病毒载量的判断并不是很准。从复阳案例的鉴定来看，他们的结果接近阴和阳之间的值会比较多，我们叫灰区，就相当于黑和白之间的一个灰色地带，通俗地理解，核酸阳性和阴之间应该还有一个可疑阳性，复阳患者的病毒载量大部分应该属于这个区域。

最坏的结果是长期共存

南风窗：新冠病毒是否会长期存在？

蔡卫平：最坏的结果就是长期共存，如果长期共存就说明病毒能适应自然界活下来，特别是它能跨季度地活下来，比如说夏天它也能隐藏活下来，到了冬天才出来致病，就好像流感一样。其实，这一类型的病毒以前也很常见的，真正自己灭掉的病毒好像只有非典。

在没有有效的疫苗之前，我们很难把一个在自然界形成的、长期流行的病毒消灭掉，从这次病毒的聪明程度来看，我觉得它能够长期活下来是大概率的事情，也就是未来长期共存的可能性大，我们要做好心理准备。

南风窗：近期公布的两例尸体解剖结果，这对接下来肺炎治疗会有哪些帮助？

蔡卫平：我们一直觉得病人肺部的渗出物不是很多，这次解剖发现，肺部上会有很多黏液，如果经常用呼吸机去吹，就会使黏液变干，结成痂，堵塞呼吸通道。所以接下来的治疗里，即使听不见有分泌物的时候，也要考虑用一些湿化、化痰的东西尽可能让分泌物排出来，避免堵塞。

其次，在临床中看到患者的肾和心脏都有受损的症状，这次解剖显示，病毒是可以直接损伤肾脏和其他脏器，这也解释了我们之前的顾虑，这些器官损伤不是治疗导致的，而可能是并发症，需要我们从开始治療时就要保护好它们。

最有效的经验是在病人管理方面，从医疗角度，那些病情不重的人，一般会出现过几天才加重的现象，此时监测病人病情恶化，就显得尤为关键。

尸体解剖能解决了以前我们只能猜的问题，但患者在不同时期身体表现不同，不同年龄的人的症状改变也会不一样，此次尸解都是中后期的病人，不能代表所有患者的情况，能解释的问题有限，还需要进一步观察和研究。

“氧疗”非常重要

南风窗：在治疗新冠肺炎患者时，之前战胜SARS的哪些做法为当下的战“疫”提供了借鉴？

蔡卫平：最有效的经验是在病人管理方面，从医疗角度，那些病情不重的人，一般会出现过几天才加重的现象，此时监测病人病情恶化，就显得尤为关键。非典的经验就是，不能仅仅靠设备监控或者病人主诉，也不能担心被感染而在病房外面眺望，等着病人按灯呼叫才去看，而是要频繁地实地监护。我们要求医生或护士必须在病房里巡查，每天上下午都有医生在巡查，护士巡查更频繁，一旦发现病人有缺氧征兆就立即处理，更早地介入氧疗。通过这种方式，及时发现那些病情转重的患者。

同时，有了非典治疗的经验，一些极端的做法就不会用了，比如现在临床对激素的使用就比较谨慎。此外，此类病毒没有特效药，现在用的洛匹那韦/利托那韦、干扰素、利巴韦林等药物，也是参照非典当时使用的药物。

还有一个经验就是，这次治疗团队不再是临时组建，而是成建制团队，此次广东支援武汉医疗队都包含感染科、呼吸科、重症医学的医生和护士，一般医疗队都是137人，相对完整的治疗团队。我们这里也是实行一个科室管理一个病区，宁愿放弃原来的业务，也要确保团队完整，确保团队的默契协作。

南风窗：氧疗对治疗的作用如何？

蔡卫平：这次是更加积极的氧疗，特别是患者发生炎症风暴时，往往很难辨别该用抑制免疫，还是该用增强免疫手段，但有一点可以确定，炎症风暴的其中一个原因，与患者缺氧有关，当他体内各个脏器氧气不够的时候，就会出现有一个应急反应，这个时候氧疗就变成一个重要的治疗手段。

非典的时候是患者缺氧时才补，补到刚刚好，避免患者产生依赖，而现在只要发现缺氧症状就介入氧疗。国家的标准是病人氧饱和度要达到93%以上，我们的标准是95%以上，比国家标准还要高。