AMD合并白内障患者白内障超声乳化摘除术后黄斑中心凹下脉络膜厚度变化研究

李强 黄桂心 黎伟波

【摘要】 目的 研究年龄相关性黄斑变性（AMD）合并白内障患者行白内障超声乳化摘除术后黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）变化情况。方法 选取白内障患者146例（146眼）， 其中单纯白内障患者94例94眼（单纯白内障组）， AMD合并白内障患者52例52眼（AMD合并白内障组）， 两组患者均行白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术治疗。比较两组患者术前和术后1周、1个月、3个月的眼压（IOP）、最佳矫正视力（BCVA）以及利用增强深部成像的光相干断层扫描 （EDI-OCT）检测的SFCT水平， 并比较两组患者术后1周、1个月、3个月较术前SFCT改变量。结果 术前及术后1周、1个月、3个月， 两组患者的IOP、BCVA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1周、1个月、3个月BCVA水平均高于本组术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。单纯白内障组患者术前SFCT为（199.63±12.59）μm， 高于AMD合并白内障组的（184.53±15.07）μm， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后1周、1个月、3个月SFCT水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1周、1个月的SFCT水平均高于术前和术后3个月， 差异具有统计学意义（P<0.05）;单纯白内障组术后3个月的SFCT水平与术前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1个月的SFCT水平均高于术后1周， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。AMD合并白内障组患者的术后1周较术前SFCT改变量（27.76±18.35）μm、术后1个月较术前SFCT改变量（40.76±18.68）μm、术后3个月较术前SFCT改变量（20.94±12.76）μm均高于单纯白内障组的（11.43±12.12）、（22.54±15.99）、（0.77±11.19）μm， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后1周较术前SFCT改变量和术后1个月较术前SFCT改变量均高于术后3个月较术前SFCT改变量， 术后1个月较术前SFCT改变量高于术后1周较术前SFCT改变量， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 白内障超声乳化摘除术可以改善AMD合并白内障患者视力， 但是否会加重AMD的病情发展， 仍需更进一步的研究。

【关键词】 年龄相关性黄斑变性合并白内障;白内障超声乳化摘除术;脉络膜厚度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.041

白内障是目前我国主要的致盲眼病， 目前手术是治疗白内障唯一有效途径， 而超声乳化摘除术是目前主流的手术方式， 随着该手术方式的不断改进， 术后并发症已经不是影响术后视力不佳的主要因素， 而术前合并其他眼部病逐渐成为了影响术后效果的主要因素。年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration， AMD）， 其特征性的表现为玻璃膜疣、地图状萎缩和脉络膜新生血管。而脉络膜的改变目前被认为与疾病的发展有密切关系。目前研究表明AMD可能是一种血管性疾病， AMD患者脉络膜血管面积和脉络膜血流速度相对正常人均有不同程度下降， 猜测其原因为AMD患者脉络膜毛细血管管径变小、血管细胞性结构的消失、脉络膜变薄以及脉络膜毛细血管层变薄共同作用下导致的[1]。因此脉络膜的厚度对AMD的病情评估有关键性作用。随着经济的发展以及人口的老龄化， 我国AMD的发病率日渐增多， 而AMD合并白内障的患者也大大增加。目前国际上对白内障手术是否会引起AMD的发生和发展还存在争论[1]。因此， 本研究的目的是利用增强深部成像的光相干断层扫描 （enhanced depth imaging optical coherence tomography， EDI-OCT）对AMD合并白内障患者行超声乳化摘除术后脉络膜的厚度变化进行分析， 从而探究该手术是否会加重AMD患者病情。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究纳入的实验对象为2018年2月～

2019年1月于广州花都区人民医院行手术治疗的白内障患者146例（146眼）， 其中单纯白内障患者94例94眼（单纯白内障组）， AMD合并白内障患者52例52眼（AMD合并白内障组）。所有患者均经过详细的询问病史以及眼科专科检查， 包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity， BCVA）、眼壓（intraocular pressure， IOP）、裂隙灯检查、眼底镜检查、眼部A超、眼部B超、角膜地形图、角膜内皮计及OCT检查， 必要时行眼底荧光血管造影检查。根据眼底镜、OCT以及眼底荧光造影黄斑区典型的表现诊断AMD。排除标准：①糖尿病视网膜病变、高度近视、青光眼、角膜病等严重影响视力疾病者;②既往有其他眼部手术史者;③屈光介质过度浑浊， 影响眼底检查者;④有眼部外伤史者。两组患者的年龄、性别、眼轴（axial length）等一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 两组患者均行白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术治疗。所有患者入院后完善术前常规检查， 排除手术禁忌证后， 由同一名经验丰富的手术医师择期行手术治疗。术前常规消毒后， 予丙美卡因滴眼液表面麻醉， 于上方角膜缘透明切口入前房， 超声乳化晶状体核并清除周边残留皮质后植入人工晶状体， 水密闭切口后， 典舒眼膏包眼。由同一名熟练技术人员收集并记录患者术前及术后1周、1个月、3个月的BCVA、IOP及中心凹下脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness， SFCT）水平。其中SFCT由EDI-OCT扫描并测量所得。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者不同时间点IOP、BCVA、SFCT水平比较术前及术后1周、1个月、3个月， 两组患者的IOP、BCVA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1周、1个月、3个月BCVA水平均高于本组术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。单纯白内障组患者术前SFCT高于AMD合并白内障组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后1周、1个月、3个月SFCT水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1周、1个月的SFCT水平均高于术前和术后3个月， 差异具有统计学意义（P<0.05）;单纯白内障组术后3个月的SFCT水平与术前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;AMD合并白内障组术后3个月SFCT高于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后1个月的SFCT水平均高于术后1周， 差异均具有统计学意義（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者术后1周、1个月、3个月较术前SFCT改变量比较 AMD合并白内障组患者的术后1周较术前SFCT改变量、术后1个月较术前SFCT改变量、术后3个月较术前SFCT改变量均高于单纯白内障组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后1周较术前SFCT改变量和术后1个月较术前SFCT改变量均高于术后3个月较术前SFCT改变量， 术后1个月较术前SFCT改变量高于术后1周较术前SFCT改变量， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着医疗水平以及人们对健康的重视， 白内障、青光眼以及角膜炎等一系列致盲眼部疾病得到很好的控制， AMD逐渐成为了老年人视力损伤的主要原因之一[2]。同时AMD合并白内障的患者日益增多， 白内障超声乳化后的术后效果如何成为了目前关注的重点。目前， 对于这部分患者的术后效果观点不一。Klein等[3]对3684例受试者进行5年的随访， 其中有2764例受试者更是进行了长达10年的随访。发现白内障手术会不同程度的加重AMD患者的病情发展。罗斌等[4]

学者通过术前和术后的视力对比研究表明， AMD患者术前应当评估黄斑变性的程度， 在病情稳定的条件下行白内障超声乳化摘除术可以有效的提高患者的术后视力。而国内外亦有研究通过对比术前术后的视网膜厚度表明， AMD患者行白内障超声乳化摘除术后其术后视力和生活质量得到了显著提高， 同时并未发现手术本身会加重患者AMD病情[5， 6]。然而目前国内白内障术后的AMD患者脉络膜的变化情况， 目前仍然缺乏相关的研究。

AMD患者经过白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术后， 可以显著的提高术后视力。由于术后切口恢复、角膜水肿吸收以及前房反应减轻等因素， 白内障术后1周视力提升明显。随后患者视力缓慢提升。这个视力恢复过程中， 两组患者无统计学差异， 表明白内障超声乳化手术确实可以有效的提高AMD患者的视力， 明显改善患者的生活质量， 并且与单纯白内障患者的治疗情况相似。

白内障超声乳化手术后脉络膜增厚的发生机制仍未明确。Heping等[7]发现行晶体囊外摘除术后大鼠的视网膜和脉络膜上的白细胞介素-1β、趋化因子CCL2、生长因子纤维母细胞生长因子（FGF ）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达基因均在术后表达明显。同时Gulkilik等[8]学者研究表明， 白内障手术可以导致前房的炎症介质和前列腺素有不同程度的上升， 从而破坏血房水屏障， 以至于这些物质进入到视网膜及脉络膜内。本研究中， AMD合并白内障组的脉络膜厚度增加较单纯白内障组高， 可能是AMD患者的色素上皮层长期缺血、缺氧， 导致屏障功能下降， 更多的炎症介质进入脉络膜内， 导致脉络膜水肿程度更高， 持续时间更长。虽然如此， 但是脉络膜增厚并不影响患者视力的恢复。但本研究中随访时间仅为3个月， 这种改变是否会加重AMD患者病情， 需后续更长时间的随访研究。

综上所述， AMD合并白内障患者行白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术后视力后， 可显著提高， 术后引起脉络膜厚度增加， 较单纯白内障患者明显;但是这种改变是否会对AMD患者的造成长久影响目前尚无法确定。因此虽然手术可以改善患者视力， 但是否会加重AMD的病情发展， 需更进一步的研究。

参考文献

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[3] Klein R， Barbara EK， Tien YW， et al. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy： The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol， 2002， 120（11）：1551-1558.

[4] 罗斌， 李晶明， 杨娟娟， 等， 湿性年龄相关性黄斑变性患者白内障术后视力评估. 国际眼科杂志， 2017， 17（7）：1278-1280.

[5] Lundstr?m M， Brege KG， Florén I， et al. Cataract surgery and quality of life in patients with age related macular degeneration. British Journal of Ophthalmology， 2002， 86（12）：1330-1335.

[6] Rohart C， Fajnkuchen F， Nghiem-Buffet S， et al. Cataract surgery and age-related maculopathy： benefits in terms of visual acuity and quality of life- a prospective study. Journal francais d'ophtalmologie， 2008， 31（6Pt1）：571-577.

[7] Heping X， Mei C， Forrester JV， et al. Cataract Surgery Induces Retinal Pro-inflammatory Gene Expression and Protein Secretion. Investigative Opthalmology & Visual Science， 2011， 52（1）：249-255.

[8] Gulkilik G， Kocabora S， Taskapili M， et al. Cystoid macular edema after phacoemulsification： risk factors and effect on visual acuity. Can J Ophthalmol， 2006， 41（6）：699-703.

[收稿日期：2019-11-19]