1例卡瓣行ECMO支持再次心脏瓣膜置换患者的护理

邱中泉 胡亚玲

【摘要】 本文介绍1例机械瓣急性功能障碍致心功能衰竭，血流动力学紊乱，机械瓣急性功能障碍一般急诊行瓣膜置换手术，但是该患者自身情况差，不能耐受二次开胸手术，故予体外膜氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）支持辅助循环，等待患者自身状况改善行手术治疗。患者手术前ECMO辅助循环，ECMO的并发症如出血、皮肤完整性受损、心律失常，低血压等是护理中的重点与难点，责任护士通过整体和连续性照护，充分了解患者的病情和治疗计划，实施针对性的护理干预，血流动力学的监测，正确处理ECMO的各并发症，切实做好出血风险管理，保持呼吸道通畅，感染的预防，抗凝期间充分认识抗凝治疗并发出血的风险，治疗期间充分关注患者的心里护理及安全护理，经过精心的护理，最终患者康复出院。

【关键词】 卡瓣  ECMO 再次换瓣 护理

患者再次手术前有ECMO支持，呼吸机辅助呼吸。ECMO 已广泛应用国内外心脏手术、心脏移植的患者，给循环功能衰竭患者在下一步治疗、手术和恢复中赢得宝贵时间。对于循环衰竭患者的支持治疗，采用V-AECMO 的方式。有研究显示，在心功能衰竭患者中，ECMO 辅助支持治疗可以提供约30%以上的心排血量，从而增加患者的血液循环;应用ECM0时，既要保证机体主要脏器和组织血氧供应，又要使患者的心肺器官得到适当的休息。要求早期将MBP维持在4.90～6.86 kPa（50～70 mmHg），CVP維持在0.490～1.18 kPa（5～12 cmH20）[2]，肝肾功能不全是ECMO最常见的并发症之一，占ECMO支持者的16.7～27.2%[3]。在ECMO支持期间，患者循环系统的监测和ECMO并发症的观察室护理重点和难点。

1.临床资料

患者，男性，55岁，因“主动脉瓣机械瓣置换术后20余年，突发胸闷气急10天”入院。入院时患者深昏迷，ECMO支持中，口呼吸机辅助呼吸， 2018-03-20外院经食道心脏超声：主动脉瓣置换术后，机械瓣功能障碍（血管翳形成合并血栓不能除外）;主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全;左心增大;二尖瓣中大量返流。于2018-03-24行“1.二次开胸术;2.主动脉瓣机械瓣膜置换术;3.二尖瓣成形术（直视）;4.主动脉成形术”，术中顺利，术后控制入出量负平衡，减轻心脏负荷，控制血压，利尿、化痰、护胃等对症治疗。因血象高，体温高，考虑感染，予（泰能）注射用亚胺培南西司他丁 0.5g 静滴 二次/日抗感染治疗，稳定后降级使用舒普深2.0g q8h抗感染，后患者肺部感染加重，呼吸衰竭，于2018-04-19全麻下行“暂时性气管切开术”，手术顺利，术后继续舒普深2.0g q8h抗感染，并予控制入出量，控制血压，利尿、化痰、护胃等对症治疗。患者机械瓣膜置换，术后予华法林抗凝治疗，定期监测国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR）来调整华法林口服的剂量，以维持INR值在2.0-3.0;患者一般情况可，血流动力学稳定，复查各项指标趋于平稳，于5月14日出院。

2.护理

2.1生命体征监测患者急性瓣膜功能障碍，导致心输出量减少，心脏超声显示EF≤30%，血压在大剂量血管活性药维持下仍不能维持稳定，予ECMO辅助循环。

2.1.1.严密监测患者的生命体征，包括患者神志、瞳孔、动态心电图、有创血压监测、中心静脉压、呼吸、体温、血氧饱和度等。

2.1.2.ECMO辅助患者循环，维持有效的组织灌注压（75mmHg[2]），如果患者平均动脉压低于75mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），应加大ECMO流量;每两小时化验一次血气分析，根据血气分析结果调整ECMO的气流量和氧浓度。每小时在ECMO护理记录单上记录ECMO的参数，每4h抽取患者动脉血行血气分析一次。

2.1.3.准确记录患者的出入量，记录每小时尿量，如果每小时引流量大于100ml，应及时汇报医生;每小时尿量小于50ml应及时汇报医生。

2.1.4.在ECMO应用期间，应用变温水箱保持患者体温在36.0-37.0℃，温度太低将会引发凝血机制紊乱和内环境紊乱，体温太高将会增加氧耗。

2.1.5.在血流动力学稳定后，予二次行机械瓣置换手术。

2.1.6.遵医嘱应用强心药，如地高辛、米力农、左西孟旦等。

2.2有出血的风险的护理 患者手术前ECMO支持循环，为了防止血栓的形成，予肝素微泵维持抗凝。患者手术方式是正中开胸手术，手术创面大，心脏瓣膜置换手术是在体外循环下进行的，手术时间长，易造成凝血因子的破坏，使出血风险大大增加。为了降低初学的风险，我们采取以下护理措施：2.2.1.ECMO支持循环，为了避免血栓的形成，医嘱予低分子肝素微泵静推维持，全身肝素化是引起出血的最主要原因， 而抗凝不足易发生血栓 ，严格控制ACT在180-200s之间[4]。在日常的护理中要做到以下几点：①注意观察患者皮肤、黏膜有无出血点，侵入性管道的穿刺点有无渗出;②每2h监测ACT值，如ACT过低，加用肝素，通常使用1支肝素加入50ml生理盐水中，持续泵入，根据监测结果调整肝素用量;如果ACT过高，可采用鱼精蛋白中和肝素;③在ECMO支持期间，会大量消耗血小板，表现为血小板进行性下降，每日监测患者血常规，维持血小板大于5*109/L，如果低于5*109/L，应输注血小板;④通过动脉留置管取血标本，各项穿刺集中进行，以减少穿刺点并延长按压时间。

2.2.2.患者体外循环手术，手术时间长，凝血因子破坏大，手术术后抽取凝血功能常规送检，如缺乏某一项应及时补充。

2.2.3.手术后24h内每小时挤压引流管，保持引流通畅，如果每小时引流量大于100ml，及时汇报医生，遵医嘱使用止血药物，并做好二次开胸止血的准备。

3.讨论

随着人工机械瓣膜的普遍应用，瓣膜置换术后人工机械瓣膜功能障碍日益突出，其诊治是心外科面临的又一重要课题，急性瓣膜功能障碍起病急，发展快，往往在很短的时间之内发生心源性休克。如果采取有效的手段维持血流动力学稳定，等待再次手术，愈后良好。瓣膜功能障碍的患者一般采取V-A模式的ECMO来辅助循环，可同时对心脏和肺脏起到支持作用，急性瓣膜功能障碍的患者，ECMO主要起到心脏支持的作用，将血液从右心系统引出， 氧合后泵回左心系统， 从而降低心脏前负荷， 使心脏休息的同时，氧合后泵回左心系统， 从而降低心脏前负荷， 使心脏休息的同时， 能够保证脏器灌注， 为各组织器官提供充足的供血、供氧， 改善组织代谢， 为患者康复赢得时间。该患者在ECMO辅助循环后，血压升高，血管活性药物逐渐减停，中心静脉压逐渐降低，患者酸碱平衡得到改善。患者手术后肾功能衰竭，予床边CRRT治疗，后患者肾功能逐渐恢复，每小时尿量大于100ml，停CRRT治疗。后加强呼吸道管理，基础护理，患者最终康复出院。

【参考文献】

[1] 张宝仁，朱家麟. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术（第二版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1999.

[2] 朱丽娜. 体外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治疗期间的护理[J]. 医疗保健器具， 2008， 15（8）： 37—38.

[3] 李雁平， 李春芳. 体外膜肺氧合的并发症及其护理现状[J]. 护理研究， 2013， 27（10）： 3080-3082.

[4] 刘卫明. 1例体外膜肺氧合治疗外伤后重症肺栓塞的护理[J]. 当代护士， 2008， 5： 75-76.