急性中毒血液净化的现状和再认识

郑燕

当人体出现急性中毒时，比如甲醇中毒，此时机体如果不能够彻底降解毒物或者毒物的代谢产物时，临床医生则会根据相关的医学知识，并且通过结合自身的个人经验，详细的观察病人临床医学报告，通过各个方面的参考指标，最佳选择是通过血液净化方法，达到清除脏器内的毒物并且恢复肝脏功能。因此当病人出现中毒现象时，对于一些具体的问题，比如，哪些毒物能够使用血液净化手段、在什么阶段血液净化效果能够达到最好、血液净化阶段什么时候才能够终止以及对于血液净化方法应该如何选择。近年来，由于没有制定关于中毒血液净化的指南，因此，在该领域成立了相应的专家小组，对已知的毒物制定了成熟的血液净化手段。

1、毒物代谢动力学

在急性中毒血液净化治疗过程中，会存在毒物代谢动力学的4个参数，但是对于绝大多数的毒物并没有详细的数据可以用来参考。因此对于大多数药物所造成的急性中毒，可以参考正常标准情况下的毒物代谢动力学来进行血液净化，同时也存在极少数的药物可能由于药剂使用过量导致中毒，因此才具有代谢动力学数据。以下则对4个参数进行详细介绍。

1.1相对分子质量

通常认为，血液净化清除毒物的清除率与相对分子质量有着一定的联系，两者之间是存在反比关系，当毒物的相对分子质量越大则血液净化清除率就越低。如今，透析器具有高效能、高通量、更大表面积的透析膜，更高的超滤系数等优点，使得大分子的溶质可以通过透析，可以在血液清除过程中，起到更高的超滤作用。同时在透析液速率和血流速度保持稳定的前提之下，相对分子质量越小，则血液净化的清除率就越高，并且，中等相对分子质量的溶质也得到了较高的清除率。目前，用于骨髓流管型肾病的高截留量透析膜，取得了重要研究进展。因此，权衡透析的指标已经不再像以往一样是以相对分子质量的大小作为标准了。

1.2蛋白结合率

部分毒物与蛋白之间有较高的结合率，两者之间形成的蛋白复合体，则无法通过透析膜，因此则根据毒物与蛋白结合率不同针对性地选择不同的透析方法，比如血液滤过和透析则适合于蛋白结合率低于80%的，血液灌流术则与之相反。在血浆中存在的毒物，与血浆蛋白进行结合需要按照一定的比例关系，会在体内同时存在两种不同类型的毒物，比如结合型或者游离型，因此，在血浆中的游离型毒物，尽管与蛋白之间有着较高的结合率，仍然是能够被透析的。还可以通过一些其他手段来代替普通的透析液，比如蛋白碳酸氢盐透析，同时也还可以采取一些高通量透析器或者替代治疗技术。

1.3来源性清除率

在单位时间内，肝、肾等器官能够清除体液中存在的毒物或者药物量，则为药物代谢动力学参数，并且根据清除毒物的部位进行命名，比如肝脏清除率则是由肝脏进行毒物清除，肾脏清除率则是由肾脏进行毒物清除。当病人出现中毒现象后，不能够第一时间内采取血液净化手段，需要先明确此毒物是否符合血液净化条件，因此可以比较血液净化的清除率以及毒物的内源性清除率。

1.4分布容积

理论上指的是毒物在体内分布的具体情况。可以通过毒物的分布情况来判断急性中毒患者是否适合血液净化，当毒物的分布容积<1L/kg时，则可以进行血液净化。除此之外，还存在着一些血液净化难以清除的情况，主要是由于毒物的分布容积大，分布在血管外，因此当分布容积>1L/kg时，则不能够采取血液净化方法。但是对于一些毒物，比如百枯草，由于在峰值出现之前，百枯草的毒素还并未向肺组织进行转移，则此时必须要及早的采取血液净化，越早的采取灌流措施，越能够减轻脏器的损伤程度。

2、透析效能

透析效能指的是患者在食物中毒之后，尽管进行了血液净化，但毒物浓度的变化但却不能够确切的反映出中毒靶器官的情况。则根据毒物被消除的比例以及机体的总消除率，制定了血液净化的等级表用来评定清除毒物的透析效能。

3、适应症的差异性

在目前阶段，中毒的血液净化的适应症在国内外都存在着不同的认知。主要可以分为以下几种：第一，患者在接受正规治疗之后，但是病情却继续恶化;第二，病情症状恶化较为严重，呼吸衰竭、意识障碍程度加重;第三，患者中毒之后，可能会引起肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭;第四，由于甲醇或白草枯中毒的患者可能会引起身体代谢紊乱。因此提出了几条血液净化过程中透析的适应症，比如，急性肾损伤、酸碱平衡遭到破坏以及药物或毒物中毒。

4、基于证据的推荐建议

首先结合不同的领域，比如毒理学、急诊科，成立相关的急性中毒血液净化的治疗小组;其次，通过在文献中提取数据并加以分析，解决关于血液净化的一系列问题;最后进行专家投票来确定建议的可行性。

正是由于药物的代謝动力学为血液净化治疗提供了理论依据，并且在这前提之下，通过总结相关的经验，才制定出常见毒物的血液净化推荐建议。由于现阶段的毒物种类、品种数量繁多，因此需要不断的丰富血液净化推荐建议，为救治急性中毒患者提供更多的可能性，已经刻不容缓。