儿童感染性肺不张肺泡灌洗液病原学分析

段晨敏 刘远威 胡 明 张 晔 范楚平

南华大学附属郴州医院 郴州市儿童哮喘防治技术研发中心，湖南省郴州市 423000

肺不张是指多种原因造成的一处或多处肺组织容量或含气量减少，有功能的组织塌陷或萎缩，导致肺泡缺氧和肺血管收缩，通气—灌注匹配不当，最终影响肺功能。儿童肺不张病因复杂，临床表现不典型，治疗困难，容易导致迁延不愈、反复感染，甚至并发支气管扩张、肺坏死等，严重影响儿童身心发育、加大家庭负担。肺不张最常见原因是感染，随着抗生素的滥用、环境的变化，病原体变异及耐药愈发严峻；随着纤维支气管镜技术的发展及应用，人们对感染性肺不张的认识逐渐提升，早期明确病原学对诊治及预后尤为重要。本文主要通过对143例感染性肺不张儿童在BALF的病原学分析，总结该病的病原学分布特点，加强儿科医生对该病常见病原学了解及指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2017年6月—2019年8月在我院呼吸科及病情严重需转入儿童重症监护病房诊治的143例感染性肺不张患儿为观察对象，其中男88例，女55例，比例1.6∶1，年龄50d～14岁。男女检出率差异无统计学意义(P>0.05)；均以咳嗽、发热、气促等呼吸系统症状入院且均经过入院或外院24h内胸部X片或胸部CT确诊[1]。将需行纤维支气管镜术及肺泡灌洗术指征及必要性详细告知家属，家属签字同意后行该手术，符合医院伦理学要求。所有患儿因诊治需要在入院后1～3d首次行该手术。

1.2 方法

1.2.1 病原学：收集纤维支气管镜下肺不张部位的BALF，立即送检行病原学检测。其中病原学结果包括(1)呼吸道病毒七联检查：呼吸道合孢病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、副流感病毒1 (PIVS-1)、副流感病毒2 (PIVS-2)、副流感病毒3(PIVS-3)、流感病毒A(IFA)、流感病毒B(IFB)；(2)MP-DNA定量；(3)细菌培养。

1.2.2 判定结果阳性标准：将当地流行病学史，患儿临床表现以及辅助检查综合判断。实验室检测病毒采用直接免疫荧光法(DIF)对不张部位的BALF进行检测，抗原为阳性；MP采取荧光聚合酶链式反应(PCR)检测[2]肺炎支原体核酸定量(MP-DNA)≥1.0×103，即为MP阳性；细菌培养采取Vitek鉴定系统鉴定菌种并进行药敏试验。

1.2.3 纤维支气管镜术及肺泡灌洗术操作流程：完善凝血功能、心电图、乙型肝炎、丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原等相关检查，无相对禁忌证。术前准备充分情况下，根据不同年龄、体重选择适合型号的纤维支气管镜 Olympus BF-3C40 。术中经右鼻孔轻柔送入，经过会厌、气管、支气管、各段及部分亚段开口。对镜下病变明显如阻塞部位的炎症渗出、肉芽肿等进行灌洗，回收灌洗液行病原学检测、培养；局部灌注用药；用毛刷刷检涂片、染色。术中严格评估患儿情况，如有低氧、心率变化、出血应及时发现并积极对症处理。

2 结果

2.1 病原学检出情况 143例患儿中未检出病原21例。检出122例病原体中以MP感染最为多见，共45例(31.5%)，其次为ADV 37例(25.9%)、细菌17例(11.9%)、RSV 12例(8.4%)、IFA 5例(3.5%)、IFB 4例(2.8%)、PIVS-2及真菌各1例(0.7%)，未检出PIVS-1及PIVS-3。其中包括两种病原体共同感染19例，包括ADV合并MP感染 9例、合并细菌感染4例、合并RSV 1例，MP合并IFA、IFB、细菌各1例，细菌合并IFA、IFB各1例。

2.2 感染性肺不张各年龄组与病原学的关系 由表1可以看出，<1岁组，RSV检出率最高，为30.0%；1～3岁组ADV检出率最高，占42.9%；在3～6岁组中ADV及MP检出均为36.7%；6～14岁组，MP检出率最高占比68.0%。

表1 各年龄组感染性肺不张患儿的病原学构成[ n(%)]

2.3 感染性肺不张病原学与部位的关系 由表2可以看出，左下肺累及最为突出，阳性47例，病原学以ADV(36.2%)、MP(34.0%)为第一、二位；其次右下叶阳性39 例、右上叶阳性22例都以MP为检出率最高，分别为41.0%、31.8%；再是右中叶阳性15例，以ADV检出率最高为40.0%；左上叶阳性11例，检出ADV、MP均为36.4%，左右总支气管检出病原体阳性最低分别为9例、4例。以上病原学部分出现多肺叶受累。

表2 感染性肺不张患儿病变部位间病原学构成[ n(%)]

2.4 纤支镜下感染性肺不张的表现 病灶支气管开口均可见大量黄白色的絮状、胶冻样、树枝样痰栓或坏死物拥塞管腔；部分可见支气管扭曲变形，黏膜坏死糜烂剥脱、膜状新生物形成，可见树枝样痰栓、塑型支气管形成，堵塞管口造成炎性闭塞。

3 讨论

肺不张为儿童肺炎常见的并发症之一，起病迅速、进展快、临床表现不典型。从1978年纤维支气管镜术首次运用在儿童，其在儿童肺不张诊治中也占有重要地位。纤支镜术不仅能直视肺不张的部位，清晰的显示病灶；且通过BAFL,直接获取肺不张部位的标本，更能准确反映病原学结果；还能直接通过灌洗，将潴留于支气管、肺泡内分泌物、痰栓、炎性介质部分冲洗，减轻破坏气管、肺泡的毒力，有效减少炎性狭窄、肉芽肿及赘生物的形成，缩短病程。

儿童感染性肺不张的病原学大多为MP、细菌、病毒，本文中143例患儿的病原学结果示MP仍占首位，但ADV感染所致肺不张比例较细菌比例高，可能原因为：其一，ADV感染全年均可出现，但在局部常出现暴发流行，根据近2年当地流行病学史，ADV发生率高于往年,呈暴发增长趋势[3]；其二，ADV感染后出现严重的炎症反应，纤支镜下表现为病变部位支气管黏膜充血肿胀、糜烂 ，黏膜剥脱样改变；大量黄白色絮状、黏冻样、胶冻样痰拥塞，可造成该部位炎性狭窄，易形成肺不张。且ADV感染后根据病情常需多次肺泡灌洗治疗，本研究中平均行肺泡灌洗次数1.7次，多则灌洗4次，但是对于ADV感染是否行灌洗治疗及何时时机治疗尚无定论。本文中MP感染是肺不张首位病原学，说明MP感染后容易导致肺不张的发生，机制可能为MP定植黏附于气道黏膜中，刺激呼吸道神经氨酸受体，导致大量炎性细胞因子与毒素释放，破坏支气管黏膜屏障及纤毛摆动自洁功能，气道黏性分泌物分泌增多，排出受阻，形成的黏液栓阻塞气道而引起肺不张[4]，MP感染纤支镜下表现为黏液、痰栓、坏死物阻塞管口，支气管扭曲变形，黏膜坏死、膜状新生物形成，可见塑型支气管形成，黏膜糜烂剥脱，本文中MP感染所致肺不张根据病情需要平均行肺泡灌洗次数1.3次，多则3次，一部分患儿能在纤支镜下吸出2～5cm不等的树枝样痰栓。本文中灌洗液培养有1例真菌阳性，为曲霉菌生长，但结合该患儿临床表现及β-D葡聚糖试验(G试验)、半乳甘露聚糖试验(GM)均为阴性，暂不考虑真菌感染。

本文中感染性肺不张的部位以双下肺最为常见，可能原因为：其一，可能为本研究中腺病毒检出率明显高于其他研究，而ADV感染常常累及部位在双下肺[1]；其二，可能为本研究中入选的病例病原学以MP、ADV检出率最高，其炎症反应重，累及范围广，临床症状多数以咳嗽、发热为主要表现，基础疾病有哮喘的患儿少见，外国有研究表明哮喘患儿最容易发生肺不张的地方是右肺中叶[5]；其三，可能为本研究中结核的病例未入选，因结核杆菌感染后，能使接受右肺中叶、下叶回流的靠近右肺中叶的近端淋巴结增大，从而压迫右肺支气管，造成外压性支气管狭窄，发生肺不张[6]。

综上所述，儿童感染性肺不张病原学以肺炎支原体、腺病毒、细菌为主；累及病灶以双肺下叶、右上叶、右中叶为主。儿童临床医师应将当地流行病学、气候差异、病史、病原学特点、影像学资料相结合，更好地识别及预测塑性支气管炎及闭塞性支气管炎所致的感染性肺不张，提高对该病的诊治水平。