腮腺前缘咬肌入路固定髁状突中低位骨折患者的效果观察

孙明星 张 凯 赵军方

1 河南省三门峡市中心医院口腔科 472000； 2 郑州大学第一附属医院口腔颌面外科

髁状突骨折是下颌骨常见骨折类型，因下颌骨髁突、升支解剖结构的独特性，在外伤作用下，极易致髁突低位骨折[1]。据张家鹏等[2]学者报道，髁状突骨折患病率占总体下颌骨骨折发病率的30%，而因解剖结构的特殊性，选择何种手术临床尚存在争议性。而无论选择何种手术，手术目的旨在维持髁突位置及形态的稳定性，确保下颌骨正常生长发育。目前外科手术治疗髁状突中低位骨折有较多入路，比如耳屏前入路、颌后入路、颌下入路等，但术野暴露不充分，骨折复位固定较差，术后并发症较多，影响患者术后功能恢复。腮腺前缘咬肌入路是目前外科手术治疗髁状突中低位骨折患者的常用入路方式，经相关资料肯定其效果。笔者就对髁状突中低位骨折患者采取腮腺前缘咬肌入路固定，分析其手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取在2015年8月—2018年8月期间我院收治的髁状突中低位骨折患者100例，患者知情研究，自愿签署同意书；排除严重全身感染、凝血异常及手术禁忌证者；本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。将患者随机分为两组，A组患者50例，男37例，女13例；年龄20～50岁，平均年龄(38.76±6.93)岁；单侧髁状突骨折患者36例，双侧髁状突骨折患者14例；单纯髁突颈下骨折及髁突基底部骨折患者18例，合并其他面部骨折患者15例，合并颅脑损伤或四肢骨折患者17例；交通意外伤患者38例，高处坠落伤患者8例，打击伤患者4例。B组患者50例，男38例，女12例；年龄20～50岁，平均年龄(39.01±7.02)岁；单侧髁状突骨折患者35例，双侧髁状突骨折患者15例；单纯髁突颈下骨折及髁突基底部骨折患者16例，合并其他面部骨折患者16例，合并颅脑损伤或四肢骨折患者18例；交通意外伤患者35例，高处坠落伤患者10例，打击伤患者5例。两组患者基线资料并无显著性差异(P>0.05)，可进行比较。

1.2 方法 两组患者由同一组医生实施手术，术前颌间牵引，恢复咬合关系，行全麻。A组患者经腮腺前缘咬肌入路固定，绕下颌角皮肤切开，于腮腺前缘咬肌表面面神经间入路，绕下颌角至咬肌前缘，肥胖者、髁颈部骨折者，切口适当向耳前延长或向耳垂下延长，翻瓣后，在腮腺前缘咬肌表面，保护面神经下颌缘支、下颊支、上颊支及颧支，于神经平行方向，切开咬肌至骨面，显露骨断端，直视下骨折块复位固定；粉碎性骨折摘除髁突，切开咬肌，进入颞下窝，去除碎骨片，辅以钛网固定。分层缝合切口，局部加压包扎。

B组患者耳前切口穿腮腺入路复位固定，于耳屏稍上方切开，沿耳前皮肤皱褶处依次切开皮下组织，至耳垂向前分离，充分暴露腮腺咬肌筋膜，期间注意保护耳颞神经与颞浅动静脉。切开腮腺咬肌筋膜，顺着面神经颞面干走行、颞支走行方向，在腮腺组织内钝性分离，找到面神经并向前牵拉，分离外耳道软骨及腮腺，在下颌升支方向，对腮腺组织进行分离，注意保护面神经。循下颌升支后缘，与下颌升支平行方向，对关节囊、咬肌深层进行切开，充分暴露骨断端，找到移位的髁突骨折块，向下压下颌骨，骨折块复位，观察咬合关系，期间避免完全剥离髁颈部的翼外肌。骨折复位后，以小型钛板、螺钉坚强内固定，术后缝合关节囊、咬肌深层及腮腺咬肌筋膜，缝合皮下组织，局部加压包扎。

1.3 观察指标 对两组患者行跟踪调查，观察患者术后第2天咬合关系，术后CT检查骨折复位情况；观察患者术后有无面神经障碍、涎瘘等并发症发生；记录两组患者术后张口度、侧方运动及前伸运动；询问患者术后1个月，下颌运动关节局部有无不适感；由患者自行评价术后满意度，按视觉模拟评分法(VAS)[3]评价患者主观满意度，由我院自制0～10cm长尺，背面有对应表情，各数值对应相应分值，0分：不满意；10分：非常满意；分值越高，满意程度越高。

2 结果

2.1 两组患者术后效果分析 两组患者术后均获得良好解剖复位，术中咬合关系恢复良好，经术后行1周时间的颌间牵引，咬合关系恢复正常。患者术后1个月拆除包扎后，指导患者行张口闭口、下颌运动等功能锻炼。A组患者咬合关系紊乱、涎瘘、关节局部牵拉不适发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组面神经功能障碍发生率比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较[ n(%)]

2.2 两组患者张口度及下颌运动比较 两组患者张口度、下颌侧方及前伸运动比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者张口度及下颌运动比较

2.3 两组患者术后1个月主观满意度比较 A组术后主观满意度VAS评分(7.92±1.25)分，B组术后主观满意度VAS评分(8.24±1.18)分，差异无统计学意义(t=1.316，P=0.096)。

3 讨论

髁状突骨折是下颌骨骨折常见部位，为髁状突最薄弱环节，而髁状突塑形及改建能力较强，有超过85%髁状突骨折患者在通过保守治疗后可治愈[4]。一般髁状突骨折临床治愈标准：骨折正常解剖愈合，或骨折错位愈合后行功能重建。保守治疗髁状突骨折时，应用髁顶帽制动、戴软颌垫，促使髁状突功能重建。外科手术治疗髁状突骨折时，切开复位内固定的应用依然存在争议性，由于髁状突区域解剖结构复杂、丰富的神经血管束，术中视野暴露不充分，操作空间小，手术复位困难，术后咬合关系恢复不良[5]。

耳前入路及颌下入路是常用入路方式，术中穿过腮腺组织，期间注意保护面神经，暴露骨折断端后，行复位固定，但术中容易损伤腮腺组织，术后容易发生涎瘘、面神经功能障碍等并发症[6]；而且术者操作期间，面神经解剖标志无明显性，多依靠术者临床经验，有较高的手术风险性；术野小，无法充分显露骨折断端，手术局限性较为明显。

对髁状突中低位骨折，有学者认为可采取腮腺前缘入路，虽然操作复杂，但并不会破坏关节结构，具一定的可行性[7]。通过腮腺前缘咬肌入路，根据面神经解剖特征，可分离出白而亮的面神经。术中依次切开皮下组织，于腮腺咬肌筋膜浅面行手术操作，不会破坏腮腺包膜的完整性，若暴露腺泡，可使用可吸收线严密缝合，具一定应用效果[8]。本文中，两组患者术后均获得良好解剖复位，术后咬合关系恢复正常，术后张口度、下颌侧方及前伸运动均明显改善，而A组患者咬合关系紊乱、涎瘘、关节局部牵拉不适发生率低于B组(P<0.05)。结果显示，腮腺前缘咬肌入路固定，患者术后功能恢复良好，并发症较少，且手术切口位于耳后或耳前皮肤皱褶处，术后瘢痕不明显，可提高患者术后主观满意度。

在采取腮腺前缘咬肌入路固定术时，术中应在关节囊外侧操作，期间注意避免损伤关节囊；腮腺无须分离，在咬肌表面找到面神经，并注意保护面神经，以此降低面神经功能障碍发生率；腮腺掀起时，注意保护腮腺导管；术中轻柔牵拉操作，减少对神经组织的损伤；手术切口在2cm左右，即可行皮下潜行解剖，分离至骨折断端，若患者过于肥胖，或为髁颈部骨折，可适当延长切口，以免术中过度牵拉，保护神经功能。

总而言之，腮腺前缘咬肌入路固定髁状突中低位骨折，患者术后咬合关系、下颌运动恢复良好，术后涎瘘、面神经功能障碍、咬合关系不适等症状发生减少，患者主观满意度较高，具显著效果，值得临床进一步研究，并推广使用。