改良Fontan 手术治疗功能单心室合并左异构的早中期临床结果

孙境，齐红霞，段亚冰，张旌，孙海宁，王强，李守军，闫军

内脏异位综合征是一组复杂的心内外解剖畸形，表现为胸腹部器官沿身体左右轴的异常排列，包括左异构和右异构两类。左异构既往通常被称作多脾综合征、左心房异构等，表现为身体双侧均为左侧形态学结构，右侧结构不发育或发育不良。这类患儿约50%合并功能单心室，需行单心室矫治手术，但是由于其往往合并复杂的体肺静脉异常连接，完成Fontan手术的患儿死亡率高于其他单心室患儿。本文回顾性分析19 例左异构合并功能单心室患者接受Fontan 手术治疗的早期和中期结果。

1 资料与方法

研究对象及纳入方法：检索中国医学科学院阜外医院住院患者数据库，时间范围为2009 年1 月至2016 年1 月，检索关键词为出院诊断包含：多脾综合征或左心房异构或下腔静脉肝段缺如，回顾所有检索患者的临床资料。为了将左异构诊断不明确的患者排除，我们将左异构定义为同时包括以下特征：超声或CT 诊断多脾；超声、CT 或手术诊断为双侧左心房或左心耳结构；CT 或X 线胸片诊断为双侧左肺结构。共明确诊断左异构75 例，所有患者均合并下腔静脉肝段缺如，其中未手术患者20 例，完成双心室根治手术患者17 例，处于分流手术状态患者3 例，处于Glenn 手术状态患者16 例，完成改良Fontan 手术的患者共19 例。根据是否分期完成改良Fontan 手术，19 例患者被分为一期手术组（n=10）和分期手术组（n=9）两组。

观察指标：（1）术前基线指标：性别、年龄、体重、术前血氧饱和度、心脏解剖特点、房室瓣反流情况、肺动脉发育及平均压力；（2）手术相关指标：体外循环时间、阻断时间、管道直径、管道建立方式、是否开窗；（3）术后早期指标：重症监护病房停留时间、机械通气时间、胸腔引流时间、腹腔积液发生率、术后住院时间、血制品用量、死亡率等；（4）随访期间观察指标：心律失常、NYHA 心功能分级、外管道流速、经皮血氧饱和度等。

统计学方法：采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。对所有数据进行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（）表示，分类变量以计数和百分比表示；符合正态分布的计量资料间的比较采用t 检验或方差分析，不符合正态分布的计量数据比较采用Mann-Whitney 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义，肺动脉内径以Z 值标化后进行统计分析。

2 结果

患者的一般临床资料：自2009 年1 月至2016年1 月于中国医学科学院阜外医院确诊左异构合并功能单心室并接受改良Fontan 手术治疗的患者共19 例，其中男性13 例（68.4%），女性6 例（31.6%），平均年龄为（5.09±2.01）岁，平均体重为（17.59±5.11）kg。分期手术组患儿的第一期手术均为双向Glenn 术，手术时的平均年龄为（1.87±1.56）岁；分期手术患者均保持肺动脉前向血流，均未行分流手术。

两组患者的术前基线资料比较（表1）：19 例入组患者术前均行先天性心脏病造影及心导管检查，术前平均肺动脉压力（10.17±3.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。两组患者在年龄、性别、体重、体表面积、心室形态、房室瓣反流、上腔静脉形态、肺动脉发育情况及平均肺动脉压力等方面的差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

表1 两组患者的术前基线资料比较（）

表1 两组患者的术前基线资料比较（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。-：无

两组患者的术中及术后早期临床情况比较（表2）：与分期手术组比较，一期手术组中机械辅助通气时间、重症监护病房停留时间、术后胸腔引流时间均明显缩短，术后胸腔引流量以及腹腔积液发生率均明显降低，术后血浆用量明显减少，以上组间差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。两组在体外循环时间、主动脉阻断时间、管道建立方式、术后住院时间方面的差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。一期手术组住院期间无患者死亡；分期手术组住院期间1例患者死亡。此外，分期手术组1 例患者术后因室性心动过速二次插管，1 例患者术后第二天因呼吸急促再次转入重症监护病房。

表2 两组患者的术中及术后早期临床情况比较（）

表2 两组患者的术中及术后早期临床情况比较（）

两组患者术后中期随访结果：术后平均随访时间4.2（1～9）年，随访期间两组无患者死亡。两组患者术后均出现进行性血氧饱度下降，各有1 例患者经皮血氧饱和度＜85%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在超声心动图测量的外管道/内管道流速方面的差异也无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

自1971 年Fontan 等[1]首次应用心房肺动脉吻合术治疗三尖瓣闭锁的患者开始，Fontan 类手术就成为治疗（功能）单心室患者的标准治疗术式。经过近40 年的不断改良，现在全腔静脉-肺动脉吻合术的应用使得手术死亡率明显降低，术后并发症减少，整体治疗效果明显提高。1985 年美国杜克大学Hopkins 等[2]提出，曾接受双向Glenn 手术的患者若干年后再次接受Fontan手术可以获得更好的预后，此后分期Fontan 手术概念流行并成为一期手术高风险患者的首选手术策略。目前临床上仅对手术风险特别低的患儿（例如，年龄＞4 岁，McGoon 比＞1.8或肺动脉指数＞200，肺动脉压力＜15 mmHg 及无明显房室瓣反流等）实施一期Fontan 手术[3-5]。

由于左异构患者均合并下腔静脉中断伴奇（半奇）静脉连接，因此与传统的双向Glenn 手术不同，左异构患者第一期双向Glenn 手术时将除肝静脉以外约3/4 的体静脉血引流回肺循环，这种手术方式称为 Kawashima 手术[6-7]。对于无血氧饱和度进行性下降的患儿，有些心脏中心将Kawashima 术作为最终的Fontan 术[8]。胸腹腔积液作为Fontan 术后比较常见的问题，除手术本身的血液动力学因素所决定外，也存在其他相关的危险因素，如肺血管阻力高、心功能差、感染、瓣膜反流、是否开窗、体肺侧支循环、管道血栓堵塞及一期手术等[9]。本研究中，相比于分期Fontan 手术，一期Fontan 手术术后机械辅助通气时间以及重症监护病房停留时间较短，血浆用量较少，胸腔积液引流时间较短、引流量较少，腹腔积液发生率较低，组间差异均有统计学意义。一期Fontan 手术患者术后恢复更加顺利，这与既往的一般认知相悖甚远，目前尚无法明确解释。结合左异构患者特殊的解剖特点，考虑分期Fontan手术术后胸腹腔积液相对明显可能与以下几个因素相关：（1）Kawashima 术后广泛肺动静脉瘘及体静脉侧支形成可能，继发肺微循环高压，这类患者尽管Fontan 术前导管测量肺动脉压力不高，术后肺微循环高压致静脉回流受阻仍会产生严重的胸腹腔积液；（2）分期Fontan 手术胸腔广泛粘连，手术创面大，淋巴管破坏严重，术后出现严重的胸腹腔积液；（3）二期手术间隔时间太长。既往文献报道早期完成Kawashima 手术向Fontan 手术的过渡（＜2 年）[10]，患儿往往能取得较好的预后。本研究分期手术组中有3 例患者术后未出现严重的胸腹腔积液，其分期手术间隔均小于2 年；（4）外管道过长、走行迂曲可能导致肝静脉回流受阻，出现严重的腹腔积液；分期Fontan 手术时选择肝静脉-奇静脉连接术可能会取得较好的临床预后[11]。

本研究中期随访期间，两组中均有1 例患者出现血氧饱和度进行性下降，有文献报道主要有两种原因：肺动静脉瘘的形成及体静脉侧支形成[12-14]。其中肺动静脉瘘形成是导致Kawashima 术后患儿血氧饱和度进行性下降的主要原因[12]，而造成肺动静脉瘘的原因考虑为肝静脉血在双肺内分布不均匀，因此将肝静脉血重新引入肺循环就变得非常有必要。将肝静脉血引入肺循环的途径有多种，目前文献报道比较常见的包括三种：内隧道方式、外管道方式及肝静脉-奇静脉连接[8,15-18]。其中，外管道方式是比较经典的全腔静脉肺动脉连接方式，应用最广泛，由于管道长，走行迂曲，肝静脉血液回流时能量损耗大，并且肝静脉血容易出现在双肺内的分布不均匀；肝静脉-奇静脉连接术则是最近几年流行的一种诊断下腔静脉肝段缺如患者行Fontan 手术治疗的一种新兴术式，手术简单，不需要使用体外循环辅助，外管道更短，更符合生理，能量损耗更少，肝静脉血在双肺内的分布更加均匀[16]，本中心目前也在进行这方面的手术经验积累。

总之，年龄偏大的功能单心室合并左异构患者行改良Fontan 手术时，一期手术的围术期结果优于分期手术。分期手术患者术后腹腔积液及胸腔积液更多，这会延长住院时间和增加血浆用量。此外，一期手术在手术费用及患儿心理创伤方面也明显优于分期手术，在减轻患儿家庭经济及保护患儿心理方面有明显优势。两组患者的中期随访结果均良好，但术后各有1 例患者出现血氧饱和度进行性下降的情况，可能与肝静脉血流在双肺内分布不均匀有关。

本研究存在的不足：患者病例数较少，平均随访时间短。本中心正致力于对这类患者的远期临床结果的随访。