宫腔镜子宫内膜息肉切除术对妊娠结局的影响

苏彦钊，翁秀兰，林顺和，张锦娜

福建省妇幼保健院妇二科 （福建福州 350001）

子宫内膜息肉由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成，为突出于内膜表面的有蒂或无蒂赘生物。该病可发生于任何年龄段，临床多表现为异常子宫出血、不孕等，部分患者无症状，仅在行B 超或宫腔镜检查时发现。目前，不孕发病率较高，发病原因较多，有研究认为，子宫内膜息肉与不孕有关，当息肉在输卵管开口周围或为多发息肉时，会降低患者的生育能力[1]。有研究认为，宫腔镜子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp，TCRP）可以明显提高不孕患者的活产率[2-3]。本研究探讨TCRP 对妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2018年12月因子宫内膜息肉合并不孕，于福建省妇幼保健院行TCRP 的176例患者作为试验组，同期208名正常孕妇作为对照组。试验组平均年龄（28.64±5.79）岁，体质量指数（20.1±3.6）kg/m2，不孕年限（2.87±1.15）年，原发性不孕91例、继发性不孕85例。对照组平均年龄（28.51±5.76）岁，体质量指数（20.1±3.5）kg/m2。两组年龄、体质量指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

试验组诊断标准：符合《妇产科学》[4]中不孕及《妇科内镜学》[5]中子宫内膜息肉的相关诊断标准。试验组纳入标准：术前超声检查提示存在子宫内膜息肉，且息肉可能是导致不孕的唯一原因；至少有1年以上不孕病史；有妊娠意愿。试验组排除标准：由男性不育导致的不孕。

1.2 方法

试验组均于月经干净后3～7 d 行TCRP，指导患者取膀胱截石位，行静脉全身麻醉及常规消毒、铺巾，使用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇部，用4～7号扩宫器依次扩张宫颈，经宫颈口置入宫腔镜，待膨宫满意、膨宫液转清后，依次检查宫颈内口、子宫前后壁、宫底以及双侧输卵管开口处有无充血、出血、增生、赘生物或异物等，并确定息肉的大小、部位与数量；于宫腔镜电视系统直视下定位息肉并进行切除，取出切除的息肉或诊断性刮宫取组织活检，并全部送病理检查；重新置入宫腔镜进行复检，确定息肉完全切除后结束手术。

1.3 临床评价

术后随访试验组TCRP 的治疗效果，并与对照组的妊娠经过和结局进行比较，分析影响自然妊娠率的因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，等级资料采用Spearman 等级相关分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCRP 手术情况

试验组手术时间（15.41±3.58）min，手术出血量（5.16±1.58）ml。

2.2 TCRP 治疗后自然妊娠情况

TCRP 治疗后全部患者均获得有效随访12～18个月。176例患者经治疗，自然妊娠104例（59.09%），其中85例术后6个月内自然妊娠。原发性不孕患者自然妊娠55例，继发性不孕患者自然妊娠49例，原发性不孕与继发性不孕患者的自然妊娠时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 原发性不孕与继发性不孕患者TCRP 治疗后自然妊娠时间比较（例）

2.3 影响自然妊娠率的因素

单因素分析结果提示，不同年龄、息肉部位、息肉数目患者的自然妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。多因素分析结果提示，年龄、息肉数目是影响自然妊娠率的因素（P＜0.05），见表3。

2.4 两组妊娠并发症、剖宫产及新生儿异常情况比较

试验组（TCRP 治疗后妊娠）剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组早产、胎儿窘迫、前置胎盘、胎膜早破、新生儿窒息、围生儿死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 影响自然妊娠率的单因素分析

表3 影响自然妊娠率的多因素分析

表4 两组妊娠并发症、剖宫产及新生儿异常情况比较[例（%）]

3 讨论

子宫内膜息肉临床多表现为阴道不规则出血、经期延长、非经期异常出血，部分患者无明显的临床表现，多数研究认为，该病与不孕相关[6-7]。

本研究以子宫内膜息肉合并不孕患者为研究对象，分析患者术后自然妊娠情况、妊娠并发症及可能影响自然妊娠率的因素，结果显示，患者经TCRP 治疗后的自然妊娠率较高，与既往研究报道相似[8-9]，提示单纯子宫内膜息肉所致的不孕患者行TCRP 治疗可改善子宫内膜环境，提高术后自然妊娠率。虽然国外有研究报道，从宫腔镜检查到随后的辅助生殖时间间隔不影响临床妊娠的结果，接受过宫腔镜手术的患者无需延迟生育治疗[10]，然而本研究结果显示，术后6个月内患者的自然妊娠率较高，提示TCRP 治疗后最佳妊娠时间在术后6个月之内，超过6个月如仍未受孕，应积极检查寻找其他原因。多因素分析结果显示，年龄、息肉数目是影响自然妊娠率的因素（P＜0.05），与既往研究报道相似[11-12]。高龄与不孕关系密切，随着女性年龄的增加，卵巢储备功能降低，生育力下降[13]，因此，对于子宫内膜息肉合并不孕患者，需要尽早治疗。息肉多发亦可导致自然妊娠率降低，原因可能在于，息肉可引起宫腔形态改变和（或）使宫腔容积缩小，且在宫腔内形成占位，阻止精子运输及受精卵着床，从而阻碍妊娠；此外，由于息肉蒂部狭窄，容易引起血液循环障碍及息肉表面子宫内膜病变，导致子宫内膜容受性改变，影响受精卵着床，从而影响妊娠。经TCRP 治疗，息肉周围组织可再生，并可实现子宫底部血管的重建及宫腔创面组织的修复，因此，TCRP 治疗后妊娠者的妊娠结局与正常妊娠者相似。本研究结果显示，两组早产、胎儿窘迫、前置胎盘、胎膜早破、新生儿窒息、围生儿死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组（TCRP 治疗后妊娠）剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），主要是由于患者不孕病史、试产过程适当放宽剖宫产指征所致。因此，应加强TCRP 治疗后妊娠者的孕期管理，临产后需严密监护产程，保证母儿安全，如无特殊情况，不应将剖宫产作为常规分娩方式。

综上所述，TCRP 治疗可明显提高子宫内膜息肉合并不孕患者的自然妊娠率；年龄、息肉数目是影响自然妊娠率的因素。