锁骨下静脉置管与经外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗患者中的应用

王彦汝

天津市环湖医院肿瘤放射治疗科 （天津 300350）

化疗是恶性肿瘤的主要辅助治疗手段，化疗药物多为化学或生物制剂，大剂量化疗药物的应用会对血管产生明显的刺激性，且反复多次的静脉穿刺极易引发机械性静脉炎，从而降低患者的化疗依从性[1]。以往临床上多采用锁骨下静脉置管进行化疗给药，因静脉解剖复杂，锁骨下静脉置管时需经历麻醉、缝针等一系列操作，易发生血气胸等并发症，且导管留置时间较短，在一程度上限制其临床应用及发展[2]。经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一种新型的静脉置管技术，具有导管留置时间长、置管操作方便等优势，逐步成为肿瘤患者化疗给药的新途径[3]。基于此，本研究探讨锁骨下静脉置管与PICC 在肿瘤化疗患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年10月我院接收的112例住院化疗的恶性肿瘤患者作为研究对象，按照中心静脉置管途径的不同分为对照组与试验组，各56例。对照组男34例，女22例；年龄32～76岁，平均（44.28±4.18）岁；胶质瘤21例，淋巴瘤16例，脑转移瘤11例，生殖瘤8例。试验组男32例，女24例；年龄33～79岁，平均（45.68±4.28）岁；胶质瘤23例，淋巴瘤16例，脑转移瘤12例，生殖瘤5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经病理学确诊为恶性肿瘤；首次接受化疗；穿刺处皮肤无破损；上腔静脉无堵塞；对自己罹患恶性肿瘤知情；预期寿命＞1年；对本研究知情同意且已签署知情同意书。排除标准：存在中心静脉置管化疗禁忌证；置管前心电图无法正常辨认；重度营养障碍；既往有静脉血栓形成史；智力发育异常；同时参与其他试验。

1.2 方法

两组均由已取得静脉置管资格的护士进行置管操作，置管前全面评估患者的静脉条件，并告知其置管的目的与意义，严格规范置管操作，置管成功后做好导管维护工作。

试验组给予PICC：采用4Fr 单腔三向瓣膜式PICC 导管（美国巴德公司），置管前协助患者取平卧位，穿刺侧手臂外展与躯干呈90°；评估患者血管条件，选择穿刺点（一般为贵要静脉），用皮尺测量穿刺点至上腔静脉长度，确定导管留置长度；常规消毒、铺巾，以15°～30°角进针，出现回血后送入导丝撤出穿刺针，沿导丝插入无菌导管鞘，撤出导丝，沿导管鞘将导管送至预定长度，确保导管尖端位置正确；置管成功后使用无菌敷贴覆盖置管部位，用弹力绷带做包扎处理，定期检查或更换导管，换药频率为1 次/周。

对照组给予锁骨下静脉置管：采用7F 单腔静脉导管（德国BRUVUR 公司），协助患者去枕平卧，嘱其上肢垂于身体两侧略外展，将其头部偏向对侧，使颈部完全暴露；取右侧锁骨中点下1.0 cm 处为穿刺进针点，以15°～20°角进针，针体紧贴锁骨下缘，边进针边抽吸；经穿刺针送入导引钢丝，沿导引钢丝送入静脉留置导管，将导管送至预定长度后缓慢撤出导引钢丝，确保导管尖端位置正确；置管成功后使用皮肤缝线将导管缝合固定，用无菌敷贴覆盖置管部位，定期检查或更换导管，换药频率为2次/周。

1.3 临床评价

（1）比较两组的置管效果，包括一次置管成功率（一次穿刺成功或皮下探测血管次数＜3次表示一次置管成功）及导管留置时间。（2）比较两组的并发症发生情况，包括导管移位/堵塞、静脉炎、局部感染、血气胸、出血/血肿等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料采用±s 表示，采用t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管效果比较

试验组一次置管成功率高于对照组，导管留置时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一次置管成功率及导管留置时间比较

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

静脉管理是肿瘤化疗护理的重要组成部分，安全有效的中心静脉置管是肿瘤患者完成长疗程化疗的有效保障[4]。锁骨下静脉置管是一种常见的中心静脉置管方式，因锁骨靠近胸膜，且静脉血管交通分支较丰富，置管操作时定位困难，技术要求较高，一次置管成功率较低，稍有不慎便会误入锁骨下动脉，进而引发一系列并发症，影响化疗工作的顺利进行[5]。随着医疗水平的不断提高，中心静脉置管技术亦得到发展。PICC 是20世纪90年代引进我国的一项新型静脉置管技术，其置管部位主要为贵要静脉，暴露较明显，周围无重要组织结构，操作较简单，一次置管成功率较高，且其所使用的单腔三向瓣膜式PICC 导管在体内的留置时间可为7 d 至1年，近年来已广泛应用于恶性肿瘤患者的化疗给药中[6]。迟娜[1]的研究表明，给予肿瘤化疗患者PICC 的一次置管成功率为89.87%，显著高于锁骨下静脉置管的75.95%，且导管留置时间明显得到延长。本研究结果显示，试验组一次置管成功率高于对照组，导管留置时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明给予肿瘤化疗患者PICC 能够提高一次置管成功率，延长导管留置时间，与上述研究结果相似。

一项系统评价显示，肿瘤患者PICC 的导管脱落率、导管感染率、气胸发生率均显著低于锁骨下静脉置管，差异有统计学意义（P＜0.05）[3]。本研究结果显示，试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PICC 的安全性更高。通过研究发现，PICC 操作时视野更为清晰、直观，置管过程较简单，对血管造成的损伤较小，且置管成功后易固定，不易导致导管尖端移位、滑脱；而锁骨下静脉置管需选择较深的静脉，解剖结构较复杂，操作时易损伤周围静脉与组织，且置管成功后不易固定，因此，易引发气胸、感染、导管尖端移位等并发症，降低置管安全性。

综上所述，对肿瘤化疗患者给予PICC，能够提高一次置管成功率，延长导管留置时间，降低并发症发生率。