心脏CEUS诊断肝癌右心室转移1例

谭雪莹，任卫东，李 颖，张昕彤，张 晶，刘越佳

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

图1 肝细胞癌右心室转移 A.注射造影剂达心室即刻CEUS图像； B.注射造影剂约30 s后CEUS图像； C.大体病理； D.病理图(HE，×40) (A、B箭示右心室腔内造影剂浓聚；T：肿瘤；RVC：右心室腔；IVS：室间隔；RVAW：右心室前壁；LVC：左心室腔；AO：主动脉；CE：心包积液)

患者男，63岁，2年前患肝硬化后肝细胞癌并接受部分肝脏切除术，近半年胸闷、喘憋、活动耐量进行性减低。入院查体：叩诊心浊音界增大，听诊心音遥远，胸骨左缘2～3肋间闻及双期粗糙、响亮杂音。心电图示完全性右束支传导阻滞、心室前侧壁T波异常。实验室检查：血清肌钙蛋白I 0.249 μg/L，脑钠肽1 769 pg/ml。超声心动图：右心室内见实性中等回声肿物，图像质量欠佳。CEUS：注射造影剂后肿物快速呈不均匀高增强，自三尖瓣口至右心室心尖部，几乎占据右心室，约92 mm×51 mm×50 mm，肿物边缘粗糙，宽基底附于右心室侧前壁，无明显活动度，右心室流入道舒张期血流受阻所致的造影剂束变细，脉冲多普勒示该处血流速度加快，约2.0 m/s(图1A)；注射造影剂后约30 s，造影剂到达心肌，肿物增强程度低于右心室前壁心肌，造影剂消退快于周围心肌，呈“快进快出”(图1B)。超声诊断：右心室恶性肿物(考虑肝脏来源)，右心室流入道梗阻，大量心包积液。行右心室肿物切除术，术后大体病理示肿瘤碎组织表面凹凸不平，切面棕黄质中(图1C)。镜下见瘤细胞核大、有核仁、胞浆粉染，呈巢或索状排列，可见血窦(图1D)；免疫组织化学：Hepatocyte(+)，CD34(+)，CD31(+)，Ki-67(20%～30%)。病理诊断：肝细胞癌右心室转移。

讨论心脏恶性肿瘤以转移性瘤较多，心脏转移瘤常见来源依次为肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤和白血病。恶性肿瘤转移至心脏的方式常见为直接浸润(如肺癌)、淋巴管转移(如淋巴瘤)，多累及心包。原发性肝癌通过肝静脉、下腔静脉途径播散至右心室者少见。本例患者有右心室流入道梗阻，因此切除右心室肿瘤以缓解症状、防止猝死及短期内右心衰竭，为姑息性干预。常规超声心动图鉴别诊断肿瘤有一定局限性，心脏CEUS可清晰显示肿瘤的灌注情况，根据病灶边缘、增强程度、增强均匀性鉴别其良恶性，对比明显，避免流入道梗阻时彩色外溢造成的误差。心脏转移性肿瘤常与原发肿瘤的CEUS表现相似，临床上应结合患者既往病史综合诊断。