全国861家临床实验室特殊蛋白检验项目参考区间现状调查及结果分析

杜雨轩，王薇，何法霖，袁帅，刘佳丽，张志新，王治国(北京医院 国家老年医学中心 国家卫生健康委临床检验中心/中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

检验项目的参考区间(reference interval)是指参考下限和上限之间的分布区域，通常是健康个体检测结果95%的分布区间[1]，也是疾病诊断和健康评估的重要依据。自2012年，国家卫生健康委(原卫生部)发布了基于参考区间研究数据的相关行业标准，如WS/T 402—2012《临床实验室检验项目参考区间制定》[2]，并相继颁布了临床常用生化检验项目参考区间的行业标准[3-11]和临床常用免疫学检验项目参考区间的行业标准[12-13]，建立了基于中国人群的参考区间。参考区间行业标准基于中国成年人多中心研究结果，其中检验结果可溯源至国际公认参考方法或标准物质，因此临床实验室应首先考虑引用行业标准。国家卫生健康委临床检验中心组织各省级临床检验中心，于2018年对参加全国特殊蛋白室间质量评价(external quality assessment，EQA)的实验室，同步进行了特殊蛋白项目参考区间的调查。本研究对实验室回报的数据进行统计分析，同时与相关行业标准进行比较，为推广行业标准的应用提供建议和支持。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用基于网络方式的EQA软件系统，各省级临床检验中心同步向2018年参加特殊蛋白EQA的3 864家实验室下发参考区间信息调查表，调查内容包括免疫球蛋白(Ig)A、IgE、IgG、IgM、补体(C)3、C4、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)、转铁蛋白(TRF)和前清蛋白(PA)共11项特殊蛋白项目的参考区间来源、分层方式、方法、仪器、试剂、校准品，以及使用的参考区间是否进行过验证等信息。

1.2数据处理 对收集的数据进行整理，剔除明显错误数据(包括未填报、参考区间上限等于或低于下限)，使用Microsoft Excel 2007软件和SPSS 22.0对各项参考区间的来源、分层情况进行统计，计算参考区间上、下限的中位数、众数和95%置信区间(95%CI)，并将临床实验室使用的参考区间与行业标准给出的参考区间[11-12]进行比较(表1)。

表1 行业标准给出的特殊蛋白项目的参考区间

注：参考区间不适用于儿童、青少年(年龄<18岁)以及孕妇。

2 结果

2.1参考区间来源 861家实验室参与回报特殊蛋白项目参考区间相关信息，回报率为14.4%(861/3 864)。参考区间来源于说明书，占75.2%～79.9%；参考区间来源于行业标准，占0.2%～0.6%。验证了参考区间的实验室占39.6%～47.4%。见表2。

表2 参考区间来源及验证情况

2.2参考区间分层 RF、ASO和CRP，所有实验室均未分层；IgM和PA，按照性别分层的实验室等于或超过10家，占回报实验室的2.2%～2.5%；其他项目仅个别实验室按照性别分层，占回报实验室的0.3%～1.7%。见表3。

表3 参考区间分层情况

2.3未分层参考区间上、下限 参考区间未分层的实验室占97.5%～100.0%。大多数项目的中位数和众数值基本一致，但部分项目参考区间上、下限95%CI相对较大。见表4。

表4 未分层参考区间上、下限情况

2.4参考区间上、下限与已发布的行业标准比较 除C4参考区间上限(54.9%)、CRP参考区间下限(93.7%)、PA参考区间下限(52.4%)和TRF参考区间下限(53.1%)外，其他项目超过一半的实验室使用的参考区间上、下限与行业标准给出的参考区间不一致，见表5。

3 讨论

本次调查对2018年参加全国特殊蛋白EQA活动的3 864家实验室下发了特殊蛋白参考区间信息调查表，有861家实验室回报了数据；虽然回报实验室的数量相对较少，但此次调查除天津、上海、河北、广西、新疆和内蒙古未下发报表外，回报实验室分布于全国25个省/自治区/直辖市，可以从某种程度上反映我国临床实验室特殊蛋白项目参考区间的实际情况。

美国临床和实验室标准协会(CLSI)建议每个临床实验室都能建立符合当地人群特征的参考区间[14]，然而调查结果显示半数以上的实验室未对参考区间进行验证。根据WS/T 402中对参考区间验证的相关要求，实验室应先对其与参考区间提供实验室所在地人群和地理分布、人口统计学资料以及分析前、分析中和分析后程序等进行判定，按照筛选标准从当地参考人群中选择不少于20名进行采样测定，剔除离群值后将测得值与参考区间进行比较；或加大参考个体样本量(n=60)，将其测得值与参考区间的原始参考值比较[2]。

表5 参考区间上、下限与已发布的行业标准比较

对参考区间上、下限分布的情况进行分析，结果显示中位数和众数较为一致或接近，提示大多数实验室使用的参考区间相同或相似，且分布于总体的中间位置。而95%CI的范围相对较大，从某种程度上提示部分实验室使用参考区间在数值上离散程度较大。进一步分析参考区间上、下限分布离散的原因可能是由于：此次调查中参考区间来源于不同试剂/仪器说明书、操作规程、参考书籍，或实验室自行确定等；另外，不同人群间差异较大。我国地域辽阔、气候环境迥异、人口众多，不同人群间差异较大，因此用某家或某几家单位或组织建立的的参考区间并不合理，建议建立某一地理区域多中心参考区间代替目前所用的参考区间[15]。对于特殊蛋白参考区间行业标准的建立，选择了我国不同地区，包括东北、华北、西北、华东、华南和西南6地区城乡居民，年龄范围为20～79岁，且男女比例相当，能够很好地代表中国人群的参考区间。样品检测时也是选用目前我国临床实验室常用的几种分析系统，其检测结果均能保证其溯源性，并且在检测样品前对分析系统进行了精密度和正确度评价保证其满足WS/T 403[16]要求。参考区间行业标准建立过程具有客观性、科学性和代表性，因此对于已经颁布行业标准的项目建议引用行业标准。但此次研究结果显示，已颁布的特殊蛋白相关行业标准的实施情况并不理想，这一结果可能是由于行业标准颁布时间较短，大部分实验室知晓率相对较低，因此需要通过各种会议培训或文献报道来向实验室进行宣贯。本研究还发现虽然大多数实验室未引用行业标准给出的参考区间，但仍有部分实验室所使用的部分项目的参考区间上限或下限与行业标准一致，这一结果从某种程度上说明行业标准适用于绝大多数实验室。但实验室也不能盲目地引用行业标准，特别对于具有特殊因素(如少数民族、高海拔地区等)和专科医院(如儿童医院、妇幼保健院等)的实验室。另外，行业标准给出的特殊蛋白检验项目参考区间中，某些检验项目的检测结果可溯源至国际公认参考物质，某些检测项目(如糖类抗原等)无公认的溯源体系。分析系统是影响参考区间适用性的主要因素，因此实验室需引用适合各自检测系统的参考区间：若实验室使用的是非该参考区间建立时采用的方法/系统，可以对参考区间进行转移。在满足人群可比性的前提条件下，通过参考区间转移的方式获得本实验室的参考区间，并根据WS/T 402中的相关要求对参考区间进行验证。

本次对我国特殊蛋白参考区间的全国性调查客观地反映了我国特殊蛋白参考区间的来源和上、下限的现状，对已颁布的8项特殊蛋白行业标准的实施情况进行了调查，分析了行业标准使用的现状问题，希望通过宣贯等手段提高实验室的知晓率，对参考区间行业标准进行推广应用。

志谢：感谢以下各单位及相关人员对本研究的支持与帮助:山东省临床检验中心(卢志明)；河南省临床检验中心(明亮)；四川省临床检验中心(蒋黎)；云南省临床检验中心(王鷖)；江苏省临床检验中心(许斌)；福建省临床检验中心(陈发林)；广东省临床检验中心(邹伟民)； 北京市临床检验中心(王清涛)；湖北省临床检验中心(祝卫平)；湖南省临床检验中心(何力志)；陕西省临床检验中心(魏力强)；江西省临床检验中心(李胜远)；山西省临床检验中心(马斌国)；贵州省临床检验中心(许健)；辽宁省临床检验中心(张琳)；吉林省医疗机构质量监测评价中心(王浩)；甘肃省临床检验中心(魏莲花)；重庆市临床检验中心(廖璞)；青海省临床检验中心(阿祥仁);安徽省临床检验中心(沈佐君)；海南省临床检验中心(符生苗);黑龙江省临床检验中心(吴皓瑜)；宁夏回族自治区临床检验中心(朴文花)；西藏自治区临床检验中心(刘治娟)；浙江省临床检验中心(郦卫星)。