血清小而密低密度脂蛋白胆固醇水平对冠心病患者心血管不良事件的预测价值*

吴嘉，韦伟市，李卓玲，汪俊军(南京大学医学院附属金陵医院&中国人民解放军东部战区总医院临床检验科，南京 210002)

临床上多将冠心病(coronary artery disease，CAD)分为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和慢性稳定性CAD(stable CAD，SCAD)。在CAD的诸多危险因素中，血脂异常是重要的可调性因素之一。低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)是公认的致动脉粥样硬化的脂蛋白的代表；国内外各大血脂管理指南均强调，LDL胆固醇(LDL cholesterol，LDL-C)是降低CAD风险的重点干预靶标[1]。近年研究表明，LDL亚型中，密度高而颗粒小的小而密LDL(small dense LDL，sdLDL)与动脉粥样硬化的关系更为密切；sdLDL或sdLDL胆固醇(sdLDL cholesterol，sdLDL-C)水平作为评估和预测CAD风险的指标比LDL或LDL-C更为敏感[1-2]。目前国内有关CAD患者血清sdLDL-C水平研究多为单纯水平分析或局限于探讨sdLDL-C水平与疾病严重程度的关系[3-4]；新近多中心队列研究显示，高sdLDL-C水平与颈动脉粥样硬化进展独立相关[5-6]；但血清sdLDL-C水平与CAD患者预后的关系仍缺乏系统研究与分析。因此，本研究旨在通过分析ACS和SCAD患者的血清sdLDL-C水平，跟踪随访CAD患者1年内主要不良心血管事件(major adverse cardiolvascular events，MACE)的发生情况，重点关注sdLDL-C水平对CAD患者MACE发生风险的预测价值，以期为临床CAD的预后评估提供新的思路与方法。

1 对象与方法

1.1研究对象 连续选取2017年4月至2018年4月在东部战区总医院心血管内科住院并经冠状动脉造影确诊为CAD的患者共141例；以欧洲心脏病学会发布的诊断指南为标准[7-8]，排除其他瓣膜性心脏病、心肌病、心包炎、肺源性心脏病及既往行经皮冠状动脉介入术或冠状动脉搭桥术的患者；并将CAD患者分为ACS组(93例)和SCAD组(48例)；其中ACS组包括急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)或不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)患者，SCAD组包括稳定性心绞痛和ACS稳定后无症状或症状稳定的患者。

同期选取东部战区总医院健康体检中心年龄、性别相匹配的健康对照者123例，经病史询问、全身体格检查及心电图、X线胸片、心脏和腹部彩超等检查，以及血清学肝肾功能、肿瘤标志物等检测，排除CAD、脑卒中、糖尿病、高血压等疾病。

此外，所有研究对象均排除肝肾功能不全、甲状腺功能异常、恶性肿瘤、全身性感染、血液系统疾病或免疫性疾病等。

1.2标本采集与处理 分别采用EDTA-K2抗凝和分离胶促凝真空采血管留取静脉血液标本3.5 mL；CAD患者于入院时即刻采集，健康对照者采集禁食12 h以上空腹血液标本。分离胶促凝管标本采集后迅速分离血清，当天完成各指标检测或置于-80 ℃保存并于6个月内完成测定(根据sdLDL-C测定试剂盒样本要求和稳定性说明：血清样本低于-70 ℃可保存6个月)。

所有标本均须避免溶血、凝血、严重脂血；且均取得本人的知情同意并签署书面函，并得到医院医学伦理学委员会批准许可。

1.3临床参数评分及跟踪随访 根据CAD患者的冠状动脉造影结果，采用改良Gensini积分法[9]，定量评定各支冠状动脉粥样硬化病变的严重程度，最终积分为各冠状动脉病变支不同节段积分的总和。

CAD患者出院后，以门诊随访、再次入院或电话形式随访1年，记录院外再次发生MACE的情况，主要包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、血运重建、脑卒中、缺血性脑缺血发作等。

1.4血清生化指标测定 血清sdLDL-C测定采用直接清除法，试剂盒购自浙江东瓯诊断产品有限公司。总胆固醇(total cholestero，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)测定采用英国Randox公司试剂及校准品、质控品；高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、LDL-C测定采用日本第一化学株式会社试剂及校准品、质控品；测定仪器均为Hitachi 7600全自动生化分析仪(日本日立公司)。血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTNI)测定采用德国Roche公司试剂及校准品、质控品，测定仪器为AIA-2000全自动免疫发光分析仪(日本东曹公司)。血清B型钠尿肽原N端肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro-BNP)采用德国Roche公司试剂及校准品、质控品，测定仪器为E601电化学发光全自动免疫分析仪(德国Roche公司)。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)测定采用深圳迈瑞公司试剂及校准品、质控品，测定仪器为BC-5390全自动血液分析仪(深圳迈瑞公司)。各指标测定前均采用相应公司校准品定标，采用低、中和高值质控品进行室内质控，以保证结果准确性。

2 结果

2.1研究对象的临床特征和血液参数水平 见表1。ACS组、SCAD组与对照组间年龄、性别差异均无统计学意义(P均>0.05)。与对照组比较，ACS组血清sdLDL-C、TG水平升高，ACS组和SCAD组HDL-C水平均降低；且ACS组血清sdLDL-C、cTnI水平以及Gensini积分均高于SCAD组，ACS组HDL-C水平低于SCAD组(P均<0.05)。

表1 CAD患者和对照者的临床特征和血液参数水平

注：a，ACS组 vs 对照组；b，SCAD组vs对照组;c，ACS组vs SCAD组。

2.2血清sdLDL-C与其他参数的相关性 CAD患者血清sdLDL-C水平与TC(r=0.226，P=0.001)、TG(r=0.390，P<0.001)、LDL-C(r=0.351，P<0.001)水平以及Gensini积分(r=0.84，P<0.001)均呈正相关；与HDL-C(r=-0.186，P=0.013)水平呈负相关。逐步多元线性回归分析显示，在校正年龄、性别及常规血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平的影响后，CAD患者血清sdLDL-C水平仍与Gensini积分独立相关(β=0.315，P=0.017，校正R2=0.083)。

2.3血清sdLDL-C评估CAD发生风险的预测价值 单因素Logistic回归分析显示，血清sdLDL-C水平的升高与发生ACS的风险有关，还可能有助于区分ACS和SCAD的发生；多因素Logisitic回归分析显示，在校正了年龄、性别以及常规血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平的影响后，血清高sdLDL-C水平仍与ACS的发生风险密切相关，且对ACS和SCAD的区分具有统计学意义。见表2。

表2 Logistic回归分析血清sdLDL-C评估CAD发生风险的预测价值

注：多元Logistic回归分析中，因变量为“ACS、SCAD和对照组”的三分类变量；单因素分析，自变量为血清sdLDL-C；多因素分析，自变量为血清sdLDL-C和年龄、性别、常规血脂各参数；OR值95%CI下限>1.0，且P<0.05有统计学意义。

2.4随访结果分析 随访1年内，CAD患者的总体MACE发生率为22.70%，共32例(均为ACS患者)；其中包括非致命性心肌梗死19例(59.38%)、靶血管再次血运重建7例(21.88%)、心源性死亡3例(9.38%)、短暂性脑缺血发作2例(6.25%)、脑卒中1例(3.13%)。

MACE组和未发生MACE组患者的临床特征和血液参数水平见表3。发生MACE的CAD患者中，男性比例更高，且其血清sdLDL-C、LDL-C水平高于未发生MACE的CAD患者(P均<0.05)。

单因素Cox回归分析显示，血清sdLDL-C水平的升高与CAD患者MACE的发生风险有关(HR=4.780，95%CI：1.735～13.168，P=0.002)；多因素Cox回归分析显示，在校正了年龄、性别以及常规血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平的影响后，血清高sdLDL-C水平仍与CAD患者MACE的发生风险密切相关(HR=5.326，95%CI：1.623～17.483，P=0.006)。

表3 MACE组和未发生MACE组患者的临床特征和血液参数水平

3 讨论

CAD是指冠状动脉发生粥样硬化病变，引起血管狭窄或阻塞，进而造成心肌缺血、缺氧甚至坏死的一类心脏病；CAD及其后果仍然是全人类过早死亡和终生残疾的主要原因[10]。CAD的传统危险因素很多，一般分为可调性因素和不可调因素；由于可调性因素的控制不良和(或)不可调因素的持续加重，CAD患者存在再次发生MACE的可能。因此，寻找准确、可靠的CAD患者预后评估指标，加强CAD患者的病情评估，是降低其再发MACE的强有力措施。

监测LDL-C水平是目前国内外血脂异常管理指南的核心策略[1-2]。然而，与LDL相比，sdLDL与LDL受体的亲和力更低，在血液循环中的半衰期更长，清除更缓慢；且sdLDL体积小，对动脉内膜的穿透力更强，更易被氧化进而被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞。因此，相较单纯LDL-C水平测定，sdLDL-C水平的分析更能准确反映体内致动脉粥样硬化脂蛋白的真实水平，将进一步提升现有常规血脂检验项目的临床应用价值。

本研究发现，ACS患者血清sdLDL-C、TG水平升高，HDL-C水平降低；提示ACS患者具有典型的致动脉粥样硬化血脂谱特征；且ACS患者血清sdLDL-C水平高于SCAD患者，HDL-C水平低于SCAD患者，提示血脂参数尤其是sdLDL-C、HDL-C有助于ACS和SCAD的区分。各参数间相关性分析显示，CAD患者血清sdLDL-C水平与Gensini积分独立相关；提示CAD患者sdLDL-C水平可反映冠脉病变的严重程度，可作为CAD病情评估的可靠指标。

为进一步明确血清sdLDL-C评估CAD发生风险的预测价值，本研究通过多元Logistic回归分析发现，血清高sdLDL-C水平与ACS发生风险密切相关，且对ACS和SCAD的区分具有统计学意义；提示高水平sdLDL-C可作为ACS发生的潜在危险因素。进一步通过1年的跟踪随访，发现发生MACE的CAD患者血清sdLDL-C水平高于未发生MACE的CAD患者；通过Cox回归分析发现，血清高sdLDL-C水平与CAD患者MACE的发生风险密切相关；由此提示高水平sdLDL-C可作为CAD患者不良预后的潜在预测因子。

临床上，CAD患者尤其是ACS患者较一般人群更易发生MACE，通过监测其血清sdLDL-C水平，有助于早期识别高风险患者，达到早期预警、早期干预的目的，有效改善CAD患者的预后，具有较高的临床应用价值。

综上所述，本研究发现CAD患者血清sdLDL-C水平升高，不仅与CAD患者病情严重程度有关，还可能作为预测ACS发生的危险因素以及再发MACE的评估指标。但本研究也存在一定的不足之处，如随访时间较短、样本量较小等，我们也将在后续研究在进一步加以完善，可通过多中心的大队列研究，深入探讨血清sdLDL-C水平作为CAD患者预后评估指标的应用价值，旨在为现有心血管疾病风险评估体系提供新的参考证据。