人工股骨头置换术与防旋型股骨近端髓内钉术治疗EvansⅠ型老年股骨粗隆间骨折的临床对比研究

卜建文，吕云云

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部到股骨小粗隆水平以上部位的骨折，是一种临床常见的骨折疾病，由于老年人骨质疏松严重，是该病好发的主要人群[1]。随着我国人口老龄化发展进程的加快，该病的发生率也逐渐上升[2]。目前，临床上最常用的治疗方法为手术治疗,如采用股骨近端解剖型锁定钢板、动力髋螺钉、防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral intramedullary nailing with anti-rotation，PFNA)及人工股骨头置换术(artificial femoral head replacement，AFHR)等，但不同的手术方法具有各自的优劣势。PFNA术式是一种较常见的髓内固定方式，具有定位精确、可抗压抗旋转、稳定性强、保护周围组织等特点[3]；AFHR术式在股骨颈骨折和股骨头坏死中应用最早，但有学者研究发现其在老年EvansⅠ型股骨粗隆间骨折亦有显著效果[4]。因此，本研究通过比较AFHR与PFNA治疗老年EvansⅠ型股骨粗隆间骨折的临床效果，以期为选择合理术式提供参考。

临床资料

1 一般资料

前瞻性研究2016年12月—2018年1月新疆医科大学第一附属医院创伤科收治的EvansⅠ型老年股骨粗隆间骨折101例。纳入标准：(1)经X线片或CT检查确诊为EvansⅠ型股骨粗隆间骨折，且断端有移位现象；(2)年龄≥60岁，伴有髋部疼痛、肿胀等症状；(3)有摔伤、撞伤、道路交通伤等创伤史；(4)均具有相关手术指征；(5)骨折前行为能力Karnofsky评分[5]≥70分，双下肢功能正常；(6)均为首次EvansⅠ型股骨粗隆间骨折。排除标准：(1)伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍；(2)伴有恶性肿瘤者及精神异常；(3)伴有髋部关节炎、深静脉血栓形成、强直性脊柱炎等疾病；(4)伴有粗隆间以外其他骨折；(5)未能完成术后随访。将101例纳入患者按照手术方法不同分为AFHR组(n=50)和PFNA组(n=51)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患者及其家属同意且签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

患者术前均进行相关的影像学及实验室检查，采用稳定血压、控制血糖等方式专科治疗合并疾病，确保患者耐受手术；在患者生命体征平稳后，检查骨折情况，判断骨质损伤程度，制订手术方案。手术均由同一组医师完成。术前0.5h经静脉滴注抗生素以预防感染，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取平卧位，患髋垫高，常规术野消毒铺巾，全部选择骨水泥型。AFHR组：待麻醉成功后，于股骨后外侧入路，沿大转子上方向下作一弧形切口，长度10～15cm，待髂胫束切开及外旋肌群显露后，切开关节囊，切除股骨头，行股骨髓腔扩髓，待扩髓满意后选择合适的人工关节(Depuy公司)置入，位置满意后，检查髋关节活动度良好，并逐层缝合术口。PFNA组：取平卧位，选择后路术式，待麻醉成功后，以25°～30°牵引外展患肢，经C臂机透视见骨折端闭合复位满意后，于大转子顶端向上作一纵行切口，长度3～6cm，待股骨大粗隆顶点显露后，开口器开口，并扩髓，于股骨近端髓腔插入直径、长度合适的主钉，通过瞄准器置入并锁定螺旋刀片，将远端锁钉置入，冲洗后缝合切口。所有患者术后24～48 h负压引流，待引流量<50mL后将引流管拨除，术后3～5 d静滴抗生素预防感染，并鼓励两组患者早期行股四头肌舒缩活动，AFHR组待疼痛缓解后可进行患肢不负重下地行走锻炼，PFNA组于3d内复查X线片了解内固定植入物位置及骨折复位情况，待疼痛缓解、内固定植入物稳定后1周可进行患肢不负重下地行走锻炼。

3 观察指标

(1)疗效评价[6]，优：治疗后骨折部位愈合良好、关节活动能力完全恢复；良：骨折部位基本愈合、关节活动能力显著改善、髋内翻程度<5°及负重时存在轻微疼痛感；可：骨折部位基本愈合、关节活动能力部分受限、髋内翻程度5°～15°及行走存在中度疼痛感；差：骨折部位愈合较差、行走时疼痛感严重、髋内翻程度>15°，总有效率=优率+良率+可率。(2)临床相关指标：术中出血量、手术时间、切口长度、平均住院时间。(3)术后髋关节功能：于术后3、6、12个月采用人工髋关节功能评分(Harris评分)[7]评价髋关节功能情况，总计100分，包括功能、疼痛、关节活动度及畸形4个方面，其中功能47分、疼痛44分、关节活动度5分、畸形4分，分值越高则髋关节功能越好。(4)并发症：术后3个月内，通过电话要求患者来院就诊复查，观察术后并发症如感染(肺部、伤口)、肺栓塞、深静脉血栓、内固定松动等。

4 统计学分析

结 果

两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。PFNA组手术时间、切口长度均短于AFHR组，术中出血量少于AFHR组；而AFHR组平均住院时间短于PFNA组，下床活动时间早于PFNA组(P<0.05)。见表3。术后3个月，AFHR组髋关节功能Harris评分优于PFNA组(P<0.05)，而术后6、12个月两组髋关节功能Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。术后3个月内随访，AFHR组出现1例伤口感染，2例肺部感染，并发症发生率为6.0%(3/50)；PFNA组出现1例伤口感染，1例深静脉血栓，2例内固定松动，并发症发生率为7.8%(4/51)，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.133，P=0.715)。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

表3 两组临床相关指标比较

表4 两组髋关节功能Harris评分比较分)

与PFNA组比较:*P<0.05

讨 论

EvansⅠ型股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型之一，常因直接和间接暴力导致，如患者髋部受到交通事故等产生的直接暴力影响，导致粗隆间区域骨质连续性破坏；或患者跌倒，髋部触地，粗隆区受间接产生的压应力、扭曲应力急骤作用影响，以致粗隆区外侧、内侧压力带力量瞬间增高，该区域骨质无法承受激增力量，其原结构被破坏[8-9]。研究发现，我国每年EvansⅠ型股骨粗隆间骨折的病例数不断增加，且老年人居多，分析其原因为老年人骨质疏松、肌肉薄弱、骨质强度低，易受轻微摔伤而出现EvansⅠ型股骨粗隆间骨折[10]。现阶段PFNA和AFHR已被公认为治疗EvansⅠ型股骨粗隆间骨折最主要的两种措施，对患者预后和生活能力改善具有重要作用。PFNA是一种新型的髓内固定系统，与人体正常的生理负重曲线较为接近，并将髋螺钉和髓内钉的优点相结合，采用螺旋刀片固定股骨颈内，刀片周围的骨密度得以增加，骨组织得以稳定支撑，术后螺钉松动、股骨切割的风险减少，但因亚洲人的股骨近端外翻角为4°～5°，而PFNA主钉外翻角为6°，在主钉插入时可能造成较大损伤[11]。AFHR采用骨水泥型假体置换且假体粘合牢固，重建髋关节功能，利于早期下床锻炼，减少长期卧床出现的术后并发症，可补充治疗内固定手术失败或不适合内固定手术的患者，并可减少内固定物松动、骨折不愈合、断裂等情况，提高生活质量[12]。因此本研究通过探讨两种术式，以期为临床术式选择提供参考。

本研究显示，两组临床疗效比较差异无统计学意义，这与蔡振存等[13]报道结果基本相符，说明PFNA和AFHR均是治疗老年EvansⅠ型股骨粗隆间骨折的有效手术方式。分析原因，主要是因为PFNA采用螺旋刀片锁定技术，无需事先扩孔即可敲入刀片，防止局部骨质丢失，并通过打击作用填压骨折，形成四边形的骨质隧道，发挥抗旋转作用。同时，其采用打、旋结合法置入，增加螺旋刀骨-钉接触面积，增强加压、抗旋转作用，可较好锚合松质骨，通过辅助定位装置如手柄、瞄准器增强手术准确性，操作简单、方便。而AFHR因骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，不涉及骨愈合过程，可实现患者骨折早期稳定性，促进术后髋关节功能恢复，提高患者生活质量[14]。此外，本研究显示，采用PFNA治疗的患者具有手术时间、切口长度短、术中出血量少等特点，这说明了PFNA符合外科学微创手术概念，属于半封闭固定，对手术造成的创伤小。而AFHR治疗的患者具有平均住院时间短及下床活动时间早等特点，原因主要可能是由于AFHR术后获得即刻的关节稳定，患侧肢体术后7d左右即可进行早期负重锻炼，因而平均住院时间短，同时因为患者早期锻炼，可减少老年患者长期卧床导致的下肢静脉血栓、坠积性肺炎等术后并发症的发生[15]。本研究显示，术后3个月，AFHR组髋关节功能优于PFNA组，而术后6、12个月两组髋关节功能比较差异无统计学意义，说明AFHR组髋关节功能恢复速度较PFNA组快，原因可能与多种因素有关。有研究显示，髋关节功能恢复速度快慢与患侧肢体负重、大小粗隆是否固定、髓部外侧肌群是否损伤等因素有关[16]。PFNA由于在大粗隆置入髓內钉会造成小粗隆复位欠佳、外旋肌群受损，因而PFNA组术后3个月Harris评分较AFHR组低；AFHR术式对断裂的肌肉组织进行重建，稳定关节功能效果较好[17]。术后6～12个月患者髋关节功能均有效恢复，因而两组患者Harris评分比较差异无统计学意义。但本次由于样本量偏少，研究结果会出现一些偏倚，后期将增加样本量以作进一步深入研究。

综上所述，AFHR和PFNA对Evans Ⅰ型股骨粗隆间骨折治疗均有效，其中PFNA具有术中出血量少、切口小、手术时间短等特点，而AFHR可减少患者平均住院时间、促进其早期负重锻炼等，因此，临床治疗需综合考虑患者病情、骨折情况、对生活质量要求等因素，以选择合适的手术方式治疗。