经皮椎体成形术与非手术治疗对老年创伤性胸腰椎单椎体轻度压缩性骨折的疗效对比研究

范亚一，马 蓓，李伟伟，周永春，刘 军，弓立群

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前临床上治疗老年胸腰椎压缩性骨折最常见的一种治疗方式，它可以有效缓解疼痛，避免长时间卧床，使患者迅速恢复生活自理能力[1-2]。但在临床中，笔者发现PVP对部分患者尤其是创伤导致的胸腰椎压缩性骨折患者的疗效经常不满意。非手术治疗是治疗胸腰椎压缩性骨折最传统的方法，只需卧床4～6周便可在支具保护下下地活动，因此非手术治疗同样为老年胸腰椎压缩性骨折患者治疗方法的重要组成部分[3]。为此，笔者回顾性分析笔者医院2011年1月—2015年12月收治的128例采用PVP或非手术治疗的创伤性老年胸腰椎压缩性骨折的临床资料，比较两种方法的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准： (1)下胸椎或腰椎椎体单个压缩性骨折，压缩程度≤椎体1/2；(2)创伤导致；(3)采用PVP或非手术治疗；(4)年龄≥60岁；(5)伤前下肢肌力≥4级；(6)伤前日常生活可以自理。排除标准：(1)受伤时间≥3周；(2)新鲜椎体压缩性骨折≥2个；(3)病理性骨折；(4)伤前患有中等程度以上的腰背痛；(5)伴随卒中、痴呆、恶性肿瘤或严重的心肺疾病；(6)下胸椎或腰椎有手术史；(7)患自身免疫性疾病；(8)有精神病史或抑郁倾向。共128例患者纳入本研究，男性46例，女性82例；年龄60～83岁，平均69.8岁；骨密度T值为-2.5～0.5 SD (平均-1.3SD)；椎体压缩程度≤椎体1/3者84例，椎体1/3<椎体压缩程度≤椎体1/2者44例。根据治疗方法不同分为PVP治疗组和非手术治疗组。PVP治疗组65例，男性25例，女性40例；年龄60～80岁，平均69.1岁；身体质量指数(BMI)为18～32kg/m2，平均26.3 kg/m2；椎体压缩程度≤椎体1/3者44例，椎体1/3<椎体压缩程度≤椎体1/2者21例；骨密度T值为-2.5～0.5 SD(平均-1.4SD)。非手术治疗组63例，男性21例，女性42例；年龄60～83岁，平均70.6岁；BMI为18～32 kg/m2，平均25.1 kg/m2；椎体压缩程度≤椎体1/3者40例，椎体1/3<椎体压缩程度≤椎体1/2者23例；骨密度T值为-2.5～0.5 SD(平均-1.2SD)。

2 治疗方法

2.1PVP治疗组：患者俯卧位，C臂机定位伤椎，局部浸润麻醉，C臂机监测下行椎体穿刺，当穿刺针进入压缩椎体的中、后1/3且位置满意后更换为工作通道，将“拉丝期”骨水泥注入压缩的椎体内。术后给予止痛治疗，若无不适术后当天即可在腰围保护下下地活动，逐渐去除腰围行腰背肌功能锻炼。术后口服维D咀嚼钙(美国安士制药，J20100033，1片/次，2次/d)、骨化三醇(上海罗氏制药，J20100056，0.25μg/次，2次/d)及肌肉注射依降钙素(山东绿叶制药，H20040338，1μg/次，2次/周)以加强抗骨质疏松治疗，时间为6～12个月，平均10.1个月。

2.2非手术治疗组：胸腰椎新鲜压缩性骨折诊断明确后，与患者沟通是否愿意行PVP术，拒绝后嘱患者绝对卧床4～6周，期间给予止痛及抗骨质疏松药物治疗，4～6周后嘱患者在胸腰支具保护下逐渐站立及行走，缓慢增加恢复活动量，12周后去除胸腰支具行腰背肌功能锻炼，然后逐渐恢复正常生活。抗骨质疏松的方法同PVP治疗组，时间6～12个月，平均9.5个月。

3 随访及评价指标

采用VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI指数)及SF-12评分评价伤后1年的腰痛、腰椎功能及生活质量。SF-12评分从8个维度评价[4]：生理功能、生理功能对角色影响、疼痛、健康总评、活力、社会功能、情绪对角色的影响及心理健康；前4个维度经转化后计算出躯体评分，后4 个维度经转化后计算出心理评分。

4 统计学分析

结 果

1 两组一般资料比较

经比较，PVP治疗组和非手术治疗组之间的性别构成比、年龄、BMI、骨折压缩程度及骨密度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组疼痛缓解情况比较

PVP治疗组术后1年的VAS评分为(1.9±0.8)分，非手术治疗组为(1.7±0.6)分，非手术治疗组优于PVP治疗组，但差异无统计学意义(t=1.560，P>0.05)。

3 两组腰椎功能恢复情况比较

PVP治疗组术后1年的ODI指数为(35.7±4.4)%，非手术治疗组为(31.5±3.3)%，差异有统计学意义(t=6.110，P=0.000<0.05)。

4 两组生活质量改善情况比较

PVP治疗组术后1年的SF-12评分分别为躯体评分(70.5±7.4)分、心理评分(75.1±5.4)分，非手术治疗组分别为躯体评分(76.6±9.2)分、心理评分(79.0±6.7)分，差异有统计学意义(t躯体评分=-4.120，t心理评分=-3.580，P<0.05)。

典型病例见图1～2。

表1 PVP治疗组与非手术治疗组一般资料比较

图1患者女性，72岁，摔倒致L2椎体压缩性骨折，行非手术治疗。a、b.伤后 X线片示L2椎体楔形变，腰椎退变且合并骨质疏松;c.术前MRI示L2椎体楔形改变且在抑脂序列上椎体内出现高信号;d、e.非手术治疗 1年复查示椎体较术前无明显塌陷

图2患者女性，67岁，摔倒致L1椎体压缩性骨折行PVP术。a、b.术前X线片示L1椎体楔形变，腰椎退变且合并骨质疏松;c.术前MRI示L1椎体楔形改变且在抑脂序列上椎体内出现高信号;d、e.术后1年复查示椎体较术前无明显塌陷

讨 论

对于老年胸腰椎单椎体轻度压缩性骨折的治疗有非手术治疗和手术治疗两种方式。非手术治疗是传统的治疗方法，对轻、中度胸、腰椎椎体压缩性骨折疗效确切[5]，方法为早期绝对卧床休息及药物对症治疗，后续在胸腰支具保护下功能锻炼以及完全脱离胸腰支具后物理康复训练。但非手术治疗由于其周期长、见效慢，不符合快速康复的现代理念。随着PVP在椎体血管瘤的成功应用，PVP逐渐应用到骨质疏松性椎体压缩性骨折、转移瘤及骨髓瘤等多种疾病中，且收到了不错的治疗效果[6-8]。

创伤所致的胸腰椎压缩性骨折，除椎体骨质出现一定程度压缩性改变外，椎体周围的软组织也遭受了一定程度的创伤。PVP忽视了腰背部软组织对腰痛及腰椎功能的影响，而将受伤的脊柱部位割裂为单纯的骨折进行治疗，违背了整体、系统治疗的理念[9]。笔者在临床中发现，尽管实施PVP术的老年创伤性胸腰椎单椎体轻度压缩性骨折患者的腰痛在术后得到一定程度的缓解，但止痛效果及满意度却差于实施PVP术的老年非创伤性胸腰椎单椎体轻度压缩性骨折患者，这也间接说明了软组织损伤恢复对腰痛程度的影响。Wang等[10]对47例青少年脊柱侧弯患者和40例正常人进行了对比研究，结果表明椎旁肌肉的受损会加剧脊柱的失稳，进而引发脊柱轴性痛或其他症状。Broy[11]发现，腰背部以及小关节之间韧带的力量对老年人尤其是骨质疏松的患者而言非常重要。Wang 等[12]研究发现，椎旁肌肉的完整性和活力对于维持邻近椎体的骨质量具有重要的意义。本研究中，PVP治疗后1年腰痛的缓解并不优于非手术治疗组，因此，在治疗椎体骨折的同时，应注重对肌肉软组织的保护，即使采用PVP手术，术后也应佩戴胸腰支具以利于受损肌肉软组织愈合及后续功能的恢复。

既往研究表明[13]，PVP术后患者腰部ODI及生活质量得到了显著的提升，但有关PVP术与非手术治疗术后中、远期疗效对比研究非常少，丁凯等[14]对PVP与非手术治疗的疗效进行了对比研究，结果表明PVP对VAS评分的改善及椎体高度的影响优于非手术治疗组，但未对二者的腰椎功能进行对比分析。刘文贵等[15]观察了72例采用PVP与非手术方法治疗的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的临床效果，结果显示PVP治疗组术后12个月的VAS评分和ODI指数均优于非手术治疗组，但术后24个月时两组之间的VAS评分和ODI指数评分差异无统计学意义。本研究中，笔者发现PVP对创伤所致的老年胸腰椎单椎体轻度压缩性骨折而言，对腰椎功能的影响差于非手术治疗，具体原因不排除手术椎体导致相邻椎体出现隐匿性骨折或手术椎体对邻近软组织产生不良的影响。

本研究对分别采用PVP和非手术治疗的两组患者伤后1年的生活质量进行了对比分析，结果表明非手术治疗的生活质量优于PVP手术治疗，这表明对于创伤所致的老年胸腰椎单椎体轻度压缩性骨折而言，PVP尽管符合快速下地、行走的快速康复理念，但从远期来讲，这种过分追求快速康复而不考虑软组织损伤修复周期的治疗方法实际上还不如恰当的非手术治疗。