现金流预算在公立医院精益化管理中的应用

李金美

摘要：现金流作为医院的血液，贯穿于医院运营管理的整个过程，利用好现金流能让医院健康持续发展下去，保证医院在竞争中处于不败之地。如果医院没有足够的现金流，医院将无法正常运转，甚至难以生存。文章结合现金流在公立医院管理的现状，采用科学、有效的现金流编制方法，通过对现金流预算，促使医院采取流程改造，实施综合管理，提高医务人员工作效率，执行欠费管理制度、优化设备投入等，从而提高现金流入量，合理、有效的管理和使用现金流，让现金流在医院精益化管理中发挥最大的作用。

关键词：公立医院;现金流预算;精益化管理

一、现金流在公立医院管理中的现状

（一）公立医院现金流的现状

1. 现金流入量减少

公立医院现金流入来源于医疗收入、财政拨款收入、其他收入。

医疗收入作为公立医院最主要的收入来源，为开展医疗服务而取得的收入，根据《国务院关于印发“十三五” 深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕 78号）推行的分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度。医院取消药品加成率（不含中药饮片），但财政对医院的补偿有限，医疗服务价格调整不到位，多种形式的分级诊疗模式、医疗支付方式改革等政策，使得医疗收入增长在不断下降。同时，由于医疗收入大部分都来自于医保支付，而大部分地区的医保资金支付滞后，导致医院现金流入量减少。

2. 现金流出量增大

医院的现金流出为人员经费支出、药品采购、卫生材料采购、资产购建、日常经营业务活动支出等。

人员支出现金流出量大，根据《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）规定，认真落实习近平总书记提出的“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），稳步提高医务人员的薪酬水平。人员经费的逐年增长，工资增长属于刚性支出;随着医院发展及综合竞争力的提升，更好地服务于患者，医院通过薪酬发放来调动员工积极性;同时为打造一批高素质、强能力的医务人员，医院不断增编增员，对人员素质及业务技能的培养，投入很大的资金。

随着医院的持续发展，医院基础设施的改造、建设，医疗设备的购置、更新换代，药品和材料采购，日常经营活动的支出等，都需要大量的现金流作保障。

3. 筹资困难，现金流入渠道少

财政部、银监会等六部门联合发布《关于进一步规范地方政府举债融资行为的通知》（财预〔2017〕50号），财政部《关于坚决制止地方以政府购买服务名义违法违规融资的通知》（财预〔2017〕87号）要求医院不能融资，同时，《医院财务制度》规定：医院原则上不得借入非流动负债，致使医院筹资资金困难，现金流量不足。

（二）公立医院现金流管理存在的问题

1. 现金流预算编制不精确

目前医院将所有收支都纳入预算中，做到工作有计划，收支有预算，但现金流预算仍然没得到重视，医改后，国家有关部门强调公立医院要加强资金预算管理，制定预算管理制度，但好多公立医院仅限于形式上。在年初现金流预算的编制过程中很粗放，只是根据以往的经验及一些财务指标来编制，没有预测和评估医院发展的方向和目标战略，没有精细化和合理化，使得现金流预算在实际工作中难以执行。

2. 对购置大型设备缺乏现金流的可行性分析

随着医院的发展扩建，新技术的开展，需要购买大型的设备，但一味地购置，对设备投资决策前期论证不充分，没有充分测算设备的投入产出，对医疗市场估计不足。购置设备会涉及大量现金流投入，出现现金的集中流出或长期流出。如果病源不足，使用率不高，在短期内难以回收资金，而医疗设备的使用年限一般在8～10年，为医院创造的现金流少，影响医院正常的现金流状况，造成现金流不足甚至断裂的财务风险。

二、现金流预算公立医院精益化管理的作用

（一）現金流预算编制的方法

通过编制现金流量表的方式完成现金流预算编制，医院现金流量表包括业务活动、投资活动和筹资活动三部分内容。

业务活动产生的现金流为医院主要的现金流入流出量，现金流入主要通过医疗服务、财政补助及其他业务活动收入来源;现金流出主要为人员经费支出、购买药品及材料、日常经营支出等。预算过程中结合年初应收医疗款、应付账款，本年度收支预算数（支出预算数中扣除固定资产折旧额和无形资产摊销数），年末应收、应付款金额，来预测出本年度业务活动中现金流入流出量。

投资活动现金流量主要为设备购置、房屋购建等支出，结合医院发展情况来测算。筹资活动主要为向金融及相关机构筹资资金等。

（二）现金流预算对医院精益化管理的作用

1. 现金流入的预算，让医院效益提升

医院现金流入预算通过采用自上而下的方式，根据医院现有的规模和所控制的资源，采用零基预算的方法，在如何提高工作效率上下功夫，缩短平均住院天数，增加住院人次，结合医院医疗技术能力、医保政策及新设备投入等，预测出每床日平均收费水平;根据医院可接纳患者容量的情况及市场对医疗的需求等情况，医院通过门诊流程优化改造，引入微信和电话分时点预约挂号、诊间分时段预约检查等预约诊疗，以及诊间支付、微信支付、自助机支付等多种缴费途径，实现了分时段预约和多途径缴费的目标，缩短患者的就医等待时间，让医生在增加门急诊人次，结合物价收费、医保政策及现行医院情况，预测出门急诊均次费用等，综合测算出下年度的收入。同时通过医院的欠费管理制度，减少应收病人欠费;对医保资金的支付方式等尽量减少现金流入不足的问题。医院通过流程改造，实施综合管理，提高医务人员积极性及工作效率，确保现金流入预算顺利完成。

2. 现金流出的预算，让医院成本得到控制

医院现金流入预算采用自下而上的方式，编制方法主要采用零基预算法，各预算归口管理部门根据工作任务、发展计划等申报所需预算，医院根据自身发展的方向和需求，在提高医疗技术水平、加强学科建设、人才培养方面加大支出力度;同时为了提高员工积极性和留住人才，医院每年人均工资薪酬需有所增加。根据归口部门及医院情况，综合测算出下年度现金流入量。医院通过加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，通过引进新的绩效管理办法，在充分调动医护员工的积极性的同时，提高工作质量和效率，把现金流出量控制在预算范围内。

3. 现金流的预算，优化设备投资决策

医院设备投资时，必须进行充分的可行性论证，分析医疗市场情况，对设备投入产出的未来现金流充分预测：如设备投资总的初始现金流;投资期间的净现金流;投资的回收期和回报率等，投入设备产生的经济效益和带来的社会效益。

公立医院通过现金流的预算，促使医院采取流程改造，实施综合管理，提高医务人员工作效率，绩效考核，成本控制，执行欠费管理制度、优化设备投入等，从而提高现金流入量，合理、有效的管理和使用现金流，让现金流在医院精益化管理中发挥最大的作用。

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（作者单位：云南省普洱市人民医院财务部）