基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理分析

杨学鹏

摘要：目前我国正处于经济社会改革的关键时期，人民日益增长的对美好生活的愿望对医疗保险事业的发展提出了更高的要求。为了进一步满足社会公众在基本医疗保障方面的需求，必须保证基本医疗保险基金的运营安全，必须要不断加强医疗保险基金机构内控管理的建立健全，保证提高医疗保险经办机构的工作效率和工作质量。加强基层医疗保险经办机构的内部控制管理工作，进一步提高基层医疗保险经办机构的管理控制水平，是医疗保险基金安全运营的关键因素。文章主要针对基层医疗保障经办机构的内部控制管理工作进行分析，以期从根本上降低医保基金运行风险，提高其使用效果。

关键词：基层医疗保障经办机构;基金;内部控制管理

影响医疗保险基金的安全的因素涉及政策制度方面、医保定点医药机构服务机构、参保人员，当然也有基层医疗保险经办机构本身。基金医疗保险经办机构作为医疗保险的直接经办单位，内部控制制度体系不健全，而且岗位职责不明确，监督激励制度不到位，将会给医保基金安全带来了较大的影响。针对这种情况，必须要不断提高基层医疗保险经办机构对基金的内部控制管理工作的重视程度和管理水平，这样才能够提高保险基金的安全性。本文从基金医疗保险经办机构的角度，对基层医疗保障经办机构的內部控制管理工作进行分析，具体内容如下。

一、基层医疗保险经办机构内部控制管理过程中存在的主要问题

（一）单位内部没有形成有利于内部控制的良好环境

内部控制工作需要单位管理层和员工的共同参与，如果领导只安排不抓落实，那么内部控制建设势必流于形式。有一些规模较小、事务简单的单位没有针对重大事项的决策制定相应的决策制度和议事制度，决策时候还存在一支笔的现象。一些事业单位受到规模和编制的限制，财务人员较少，内部控制中不兼容岗位往往由一人来负责，并且财务人员在日常工作中只负责记账和报销，对于内部控制的了解程度不足，相关的综合理论知识也欠缺，对业务流程进行梳理从而建立完善的内部控制制度对其来说难度相当大。此外，有些单位岗位责任不明确，遇到问题相互推诿无法进行准确的责任追究。

（二）基层经办内部控制乏力

基层经办机构面对繁杂的具体工作，每天疲于应付各种日常业务，大部分人对内部控制的工作原理、制度设置等不甚了解，从事内部控制的人员配置不足，专业程度不高是普遍现象。很多情况是内控人员经办业务，缺乏独立性。内部控制缺乏系统性、科学性，上级主管部门对内部控制的实施缺少科学指导和有效监督。这样往往使内部控制制度仅仅停留在纸上，流于形式，没有发挥其应有的作用。

（三）对实现医保信息化管理创新不够

基层医疗保险经办机构的日常内部控制管理工作利用信息化技术的效果最高，通过信息技术可以提高医疗保险机构内部日常工作流程的工作效率，也能够为广大人民群众及工作人员提供更多的便利，进一步提高医疗保险办理的工作效率。但是目前在我国大部分基层医疗保险经办机构的工作中缺乏对信息化技术的有效利用，因此相关监督和管理工作效率无法提高，相关患者在办理医疗保险时会遇到许多不便，大大降低了办事效率。另外还会导致工作人员工作量大大增加，相关的内部监管无法落实，不利于基层医疗保险经办机构内部基金控制管理工作效果的提高。

二、加强基层医疗保险经办机构基金内部控制管理的措施

（一）全体动员，全员参与，提升基金内部控制意识

为了进一步提高医疗保险机构内部控制制度的落实，必须要不断提高相关管理者及工作人员的基金内部控制意识。工作人员必须要提高自身对基金内部控制管理理念的理解。目前我国社会形态意识变化较大，不断加强对基层医疗保险经办机构工作人员的思想政治教育十分重要。我国有关医保基金管理的难度大，流程也比较复杂，所面临的管理压力也比较大，因此在基层医疗保险经办机构进行基金内部控制中也会出现大量的基金风险，相关人员必须要不断加强基金内部控制工作的风险控制，对可能发生和已经发生的风险进行有效预防和解决，尽量将基金风险所造成的影响降到最低。提高工作人员风险预防意识、在内控制度中保护自我的认同感，变被动为主动，积极投身到内部控制管理的行动中来，形成全员参与、人人支持的内控环境。

（二）强化会计监督，构建完善的基金财务控制，确保基金安全运行

1. 强化会计监督。基金财务工作是内部控制的关键环节，从基金收入，基金分配，到待遇审核，待遇支出，基金的保值增值，几乎与所有经办流程都有衔接，突出会计监督职能，按经办流程和内控制度要求审核收入支出等原始凭证，对手续不完整的原始凭证按要求补充完整，对不真实、不合法的原始凭证，向单位负责人报告，查清真相，并追究相关人员责任。对于报销结算单，审核《报销结算单》上是否有审核人、复核人签字;对于“两定”结算单，审核两定单位垫付金额有无大幅度增减，当月是否有违规扣款，扣款依据是什么等，把好基金财务审核的最后一道关，尽量避免不合理的基金支出，达到内部控制医疗保险基金财务管理风险的目的。

2. 落实不相容职务相分离等制度。比如，所有基金待遇支付采取网上银行或转账支付，银行支付由制单和复核双人操作，保证所有支付必须由两人经办才能完成。这样可降低出现失误的几率，又能避免一人经办无人监督的情况。又如，取消现金收支业务，防范坐收坐支、公款私存等风险。

3. 强化预算控制。编制预算时依据国家医保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，预防收不抵支的风险。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。通过预算的审批、执行、调整、报告的严密组织操作，对基金支付风险实现总体控制。

（三）明确岗位职责，规范业务流程

首先，按政策要求对业务流程和环节进行风险点分析识别，将风险进行高、中、低分类，然后规范基层医疗保险经办机构的相关业务流程并使之制度化，按风险情况进行风险化解、风险控制。其次，不断加强内部控制工作的实施力度，要求经办机构内部各个部门和环节都能够相互协作，进一步加强各项流程工作内容的效率，尽可能减少不诚信的行为发生，提高基金的安全性和有效性。另外，基层医疗保险经办机构还要不断加强对信息化技术的应用，保证机构内部业务流程的顺利进行，实现基层医疗保险经办机构基金管理的信息化。

（四）完善医保大数据平台，加强信息系统管理控制

我国目前信息技术发展迅速，信息技术已经渗透到了各个行业中，医疗保险业务也是如此。为了进一步实现医疗保险业务的可持续发展，必须要加强信息技术的支持。但是我国目前面临着地区之间信息技术水平差异大的问题，相关的基层医疗保险经办机构的信息化管理程度不高，而且还存在许多问题。针对这种情况，我国基层医疗保险经办机构在发展的过程中必须要不断提高对信息技术的应用，进一步提高对相关信息管理平台的建立健全程度。相关工作人员在进行工作的时候，要利用好信息技术，提高相关信息资料的准确性，并且还要将数据库内的信息进行及时的更新和整理。同时对工作人员的工作权限也要有所限制，可以大大提高医保基金的安全性。

三、结语

总之，进一步加强基层医疗保险经办机构的管理水平，提升其政策执行力，对于保证医疗保险基金的安全，充分发挥医疗保险基金救命钱的作用，推动我国医疗保险事业的发展，必将起到重要作用。

参考文献：

[1]郭子光.事业单位改革进程中养老保险问题探讨[J].现代经济信息，2016（07）.

[2]蔡明荣.浅析基本医疗保险多元复合式支付方式[J].知识经济，2018（15）.

[3]冯毅.基本医疗保险门诊统筹模式研究[D].华中科技大学，2014.

（作者单位：景县医疗保险基金管理中心）