PVP后续惯放疗对椎体转移癌的近期疗效分析

张 磊,李 程,张智慧,陈素华,李玉伟,马天江*

(漯河市中心医院:1.肿瘤科,2.关节脊柱外科,河南 漯河 462000)

骨是晚期癌症常见的转移部位，会有明显疼痛、神经功能障碍、病理性骨折及脊柱畸形的等临床表现，严重影响病人晚期的生活质量。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一种姑息性介入技术，可为80%～97%的不同病变部位的病人带来即时的疼痛减轻[1]，已成为治疗脊柱转移癌的重要方法。放疗是目前临床普及的椎体转移癌治疗方法，对缓解疼痛有效，但通常会有2～6周的疗效延迟。因此，本研究对比分析了PVP术后续惯放疗及单纯接受放疗对胸腰椎体转移癌患者疼痛、下肢功能及生活质量的影响，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过纳排标准，选择2015年1月至2019年6月在漯河市中心医院就诊的72例病人，受累节段共计159个。根据治疗方法不同，分为观察组(PVP续惯放疗)与对照组(单纯放疗)各36例。观察组患者男25例，女11例；年龄51～79岁，平均(61.9±7.1)岁；肺癌11例，乳腺癌9例,前列腺癌7例，结直肠癌3例，食管癌2例，胃癌1例，其他3例。对照组患者男 21例，女 15例；年龄46～83岁，平均(63.2±9.0)岁；肺癌14例，乳腺癌8例，前列腺癌5例，结直肠癌2例，胃癌2例，食管癌1例，肝癌1例，其他3例。两组病人在性别、年龄、原发肿瘤类型、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、卡氏功能状态(Karnofsky performa status,KPS)评分方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准:①原发灶病理诊断明确，经X线/PET-CT/骨扫描初诊并磁共振明确诊断为胸、腰椎溶骨性骨质破坏；②有明显的腰背部疼痛且能够耐受PVP。排除标准:①合并病理性骨折造成脊髓压迫需急诊开放减压手术；②恶性肿瘤终末期伴随心、肺等脏器功能衰竭者；③预计生存期小于3月。

1.3 治疗方法

1.3.1经皮注射骨水泥椎体成形术方法

患者俯卧位，采用局部麻醉。行正位透视确认破坏椎体椎弓根，在皮肤相应部位作标记。穿刺针于椎弓根影的外上缘进入皮质骨，到达椎体后缘前方4 mm时停止进针。植入骨水泥注入器，透视确认骨水泥注入器头端位置正确后，将对比剂3～5 mL注入椎体内行椎骨造影。观察对比剂在椎体内扩散及静脉回流情况，若无对比剂向椎管内渗漏，调配骨水泥，于骨水泥黏稠阶段在X线透视下向病变椎体注入。严密观察，出现骨水泥渗漏则立即停止注射。单节段椎体骨水泥注射量为3～6.5 mL。术后取平卧位，2 h内监测生命体征及下肢活动情况，4 h后可自主翻身、活动,次日鼓励下地活动。

1.3.2适形放疗方法

PVP后剩余病变椎体接受三维适形放疗。以直线加速器6MV-X线照射破坏椎体，5次/周；照射野选择根据转移的部位、浸润深度以及功能状态等情况进行确定。放射剂量控制于40～50 Gy/20～25 f。

1.4 观察指标

术后不常规应用抗生素；复查手术椎体X线及CT，观察骨水泥分布及其向椎体旁渗漏的情况。分别于治疗前、治疗后1天、治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月评估VAS、ODI及KPS。

1.5 统计分析

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率表示，采用卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症

术后并发症:观察组36例患者共55个节段完成经皮椎体骨水泥成形术，术后通过X线及CT观察骨水泥填充情况。渗漏率30.9%(17/55)，以椎旁渗漏为主，2例渗漏出现神经根损害，对症治疗后好转。无严重渗漏并发症。

放疗并发症:Ⅰ～Ⅲ度骨髓抑制23.6%(17/72)，消化道不良反应15.3%(11/72)；乏力常见，病人可耐受。没有严重不良反应发生。未出现如放射性骨坏死、骨髓炎等迟发不良反应。两组间对比无明显差异。

2.2 疼痛改善和下肢功能障碍指数改善评价

结果见表1和表2,两组患者不同时间点的VAS、ODI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3个月，观察组KPS评分高于对照组(P<0.01)。

2.3 生活质量评价

两组治疗前KPS评分分别为(38.5±5.1)分和(40.6±5.9)分，比较无统计学差异。观察组和对照组患者治疗后3个月的KPS评分均高于其治疗前(t=16.374、18.496，P<0.01)。且观察组的KPS评分为(62.9±9.6)分，高于对照组的(56.4±6.2)分，差异有统计学意义(t=4.694，P<0.01)。

表 1 两组治疗前后VAS评分比较(n=36,分,

a与治疗前比较,P<0.05;b与对照组比较,P<0.05

表 2 两组治疗前后ODI评分比较(n=36,分,

a与治疗前比较,P<0.05;b与对照组比较,P<0.05

3 讨 论

骨转移尤其是溶骨性骨质破坏是继肝、肺转移之后进展期癌症最常见的并发症，临床表现为剧烈的疼痛，常规止痛治疗方法收效甚微[2]。放射线能杀死肿瘤细胞，同时抑制前列腺素和缓激肽等疼痛介质的分泌，干扰神经疼痛信号转导，起到止疼作用。经手术、化疗、止疼治疗后，放疗是骨转移癌姑息治疗的首选方法。但其存在效果延迟并且不能稳定病理性骨折或在某些情况下完全缓解疼痛[3-4]。所以对于已经遭到转移癌侵犯的承重骨质，为预防不良骨事件发生，应联合应用加强脊柱稳定性的治疗方法。

PVP是在影像引导下，将骨水泥注入受累椎体，固化过程释放热量，造成疼痛感受器及小神经末梢破坏，可迅速止痛，现已广泛应用于骨质疏松,脊柱外伤,良、恶性脊柱肿瘤等病变。与手术相比，成形术在恶性脊柱疾病中的优势在于创伤性小，与放疗及其他治疗方法相比，能明显快速缓解疼痛[3]。本研究显示，观察组病人接受PVP术后疼痛较治疗前缓解明显，同比对照组接受放疗后1天VAS评分较放疗前没有明显改善，PVP带来了迅速止痛的效果。因此放疗前接受PVP治疗的病人疼痛缓解情况优于单纯接受放疗的患者。临床放疗过程中，因配合体位等需求可能出现爆发痛，PVP的即时止疼及加强椎体稳定性的作用，提高了病人治疗的依从性，同时也降低了不良骨事件发生风险。在随后接受治疗的1周、1个月及3个月的VAS评分均低于对照组，且下肢功能ODI评分也有明显改善，差异有统计学意义。

由于骨水泥本身不具有抗肿瘤的作用，对没有接受完全填充的椎体、剩余受累椎体则需要联合其他治疗方式。PVP联合射频消融术治疗脊椎转移癌有良好的止疼疗效，并且没有明显不良反应发生[1]。骨水泥填充后对放射线稳定，根据临床情况可在放疗前或放疗后进行[5]。本研究对照组单纯接受放疗，1周VAS评分较治疗前有统计差异，获得疼痛缓解，下肢功能和生活质量改善，至放疗后3月持续获益。

本研究PVP术后骨水泥渗漏发生率为30.9%，而同比良性椎体病变成形术后渗漏发生率14.3%[6]。考虑原因可能与转移椎体骨皮质破坏及肿瘤拥有丰富的血管、血运，椎体力学结构失稳等相关。放疗则以骨髓抑制、轻度消化道反应等常见并发症为主，两组发生率无明显差异。

综上所述,PVP是一种能即时止痛并提高脊柱稳定性的有效方法。放疗通过高能X线对肿瘤细胞造成损伤，同时干扰疼痛传递，减轻疼痛症状。将二者有效结合起来，能为晚期癌症病人带来减轻疼痛症状,改善功能状态及生活质量等益处，符合临床倡导的肿瘤多学科诊疗模式的临床策略。