二期全腔静脉-肺动脉连接术后护理

杨婷婷　苏云艳　王哲芸　胡岳秀　熊剑秋

【摘 要】总结4例心脏术后全腔静脉-肺动脉连接术（total cavopulmonary connection ，TCPC）的术后护理。护理要点是维持低水平的肺血管阻力，较高中心静脉压（CVP），促进静脉回流，包括“V”字型体位、低水平呼气末正压（PEEP）、肺动脉高压的药物治疗和一氧化氮吸入，保持有效镇静、维持较高CVP;防治术后并发症，包括低心排综合征、顽固性胸腔积液;抗凝护理。经过精心护理，本组4例患者均痊愈出院。

【关键词】全腔静脉-肺动脉连接术;术后护理

【中图分类号】R12【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

所谓全腔静脉肺动脉连接术，其是一种右心旁路手术，主要指的是把上下腔静脉当中的血流导入到肺动脉当中，以此来针对复杂先天性心脏病患者进行生理矫治[]。对于不适合一期手术的高危患者，采用分期TCPC，可以扩大手术适应证，取得良好的效果。我院自2014年8月至2018年7月对4例先期完成第一阶段姑息手术的患者，均成功施行了二期TCPC术，现将护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般資料

本组患者共4例，男3例，女1例，年龄7岁至31岁，平均年龄（20.75±9.01）岁，体重24-46kg，平均体重（38.75±9.20）kg。其中1例三尖瓣闭锁合并肺动脉狭窄、房缺、室缺、右心室发育不良、二尖瓣关闭不全，行Glenn手术术后九月余;1例单心房、心内膜垫缺损、右室双出口、肺动脉狭窄，行双向Glenn手术术后5年;1例三尖瓣闭锁合并肺动脉狭窄、房间隔缺损、单心室，行主肺分流手术术后20年;1例单心室合并肺动脉狭窄、房间隔缺损，行主肺分流手术术后10年。

1.2 治疗方法和转归

其中1例在全麻体外循环下，使用Gore-Tex人工血管分别与左右肺动脉交叉及下腔静脉开口处行端端吻合，同期行二尖瓣成形术。1例在全麻非体外循环下，将人工血管与下腔静脉行端端吻合，与主肺动脉行端侧吻合。1例在全麻非体外循环下，将右上腔静脉与右肺动脉，左上腔静脉与左肺动脉吻合，使用Aspiration Anticoagulantion 22mm 人工血管分别与下腔静脉与肺动脉远端行端端吻合。1例在全麻体外循环下，上下腔静脉与右肺动脉吻合，主动脉-肺动脉分流管切断缝闭。

术后呼吸机辅助呼吸3h20min-17h，平均（7.54±5.49）h，ICU监护时间15h-5d，平均（3.65±1.79）d。术后住院12-22d，平均（17±4.52）d。0例死亡。术后并发症，低心排综合征2例，胸腔引流量多2例，持续14-19天。4例病人均痊愈出院。

2 术后护理

2.1 维持低水平的肺血管阻力，较高水平CVP，促进静脉回流

2.1.1 体位 术后返回ICU，采取“V”字型体位，即上半身抬高30°-45°，下半身抬高15-30°，此体位有利于上下腔静脉回流，增加回心血量，减少右房收缩对肺动脉血流阻力[]。同时注意患者的舒适度，根据需求协助调整体位。

2.1.2 低水平的呼气末正压（PEEP）PEEP设为0-3cm.H2O，呼吸机采用SIMV呼吸模式，其余主要的参数：潮气量（TV）：8-10ml/kg，呼吸频率（f）：12-24次/min，氧浓度（FiO2）80%，吸呼比（I：E）：1：1.9-2.1，在呼吸机辅助通气过程中，定时监测血气分析，根据其结果调整呼吸机参数。有拔管指征时，尽早拔除气管插管。

2.1.3 一氧化氮气体与扩血管药物的应用 （1）一氧化氮气体（NO）具有选择性扩张肺血管、降低肺血管阻力、改善血氧饱和度的作用。然而，研究发现NO突然停用可引起反射性PVR（肺血管阻力）/PAH（肺动脉高压）的升高，因此在停药时必须分阶段缓慢减少吸人浓度或者加用能够减少cGMP降解的药物，如PDE-5抑制剂[3]。（2）本组患者均予NO气体吸入，予西地那非，贝前列素钠片口服。在运用扩血管药物及一氧化氮吸入期间，密切监测生命体征，特别是血压，防止肺动脉压力下降后，体循环压力也会随着下降[]。

2.1.4 保持有效镇静 本组患者予芬太尼50ug/h，艾贝宁40ug/h持续泵入。维持有效镇静。未发生人机对抗。

2.1.5 维持较高CVP CVP过高，会影响静脉回流，胸腔积液随之就会增加。因此，需维持一个合适的CVP。每小时监测CVP，本组患者CVP维持在10-16cmH2O。CVP过低时，遵医嘱补充白蛋白，血浆，保持合适的胶体渗透压。

2.2 并发症的护理

2.2.1 低心排综合征 所谓低心排，主要指的是以心排血量降低与外周脏器灌注不足为主的症状，即心脏指数<2.0 L/（mjn.m2）[]。患者术后发生低心排症状的因素众多，包括残余解剖问题引发的心律失常症状、肺血管阻力增高、手术致体、心室负荷变化、心肌功能受损等等[]。本组患者中有两例患者发生了低心排综合征，通过以下护理措施纠正。（1）补充容量，调控前负荷。在完成心脏外科手术以后，需要严格遵循患者实际情况，根据指证进行白蛋白的补充[]。本组两例低心排综合征患者均先晶体后胶体补液，遵医嘱予患者乳酸钠林格注射液静脉滴注，胶体是用人血白蛋白与血浆，同时监测CVP，生命体征，血气分析，协助医生予床边心脏彩超，确定补液效果。（2）应用强心药，增加心肌收缩力，患者予米力农0.5ug/（kg.min）、多巴酚丁胺8ug/（kg.min）、多巴胺4.0-8.0 ug/（kg.min）、新活素20ug/h、持续静脉泵入，根据血压、心率随时调整血管活性药剂量。（3）本组发生低心排综合征患者，均使用去甲肾上腺素0.09-0.24ug/（kg.min）、其中一例患者加用垂体后叶素1-2u/h持续静脉泵入。

2.2.2 顽固性胸腔积液 顽固性胸腔积液症状则指的是患者胸腔积液时间>14d[]。本组有胸腔积液者2例，一例患者胸腔引流5330ml，持续14天，另一例患者胸腔引流11550ml，持续17天。护理对策（1）心功能的维护 患者术后BNP：435pg/ml，TNT：0.41ug/L，另一例患者BNP：546 pg/ml，均存在心功能不全，给予多巴胺、多巴酚、米力农强心、呋塞米利尿治疗。并且均予重组人脑利钠肽10-20ug/（kg.min）持续泵入。重组人脑利钠肽（rhBNP，中文商品名：新活素）可安全用于小儿心脏手术后，与常规治疗组相比，rhBNP在小儿行TCPC后早期出院和胸腔引流管拔除时间上有优势[]。同时要维持低水平的肺血管阻力，促进静脉回流。（2）補充蛋白每日遵医嘱输入人血白蛋白，提高胶体渗透压，必要时输注血浆。蛋白输完后予以呋塞米利尿，防止容量负荷过重，引起左心衰。并注意监测电解质。（3）医生每日予床旁超声，评估胸腔积液，放置胸腔引流管。护士做好引流管的护理。两例患者于引流11-14天拔除胸管后再行双侧胸腔置入中心静脉管引流，持续3天无胸液引流后拔除胸管[]。

2.3 抗凝的护理

患者往往会合并血小板反应性增强、抗凝因子减低以及凝血因子身高等症状，导致大部分患者在术后都会存在高凝现象[]。术后早期若无明显活动性出血的患者，术后当天遵医嘱使用低分子肝素钠0.1-0.4ml皮下注射。术后回室查活化凝血时间（ACT），遵医嘱定期复查凝血五项。遵医嘱予拜阿司匹林、华法林口服。观察患者引流液，是否有出血，监测患者皮肤、粘膜、牙龈等是否有出血点。本组病例自围术期起积极抗凝，无一例出现血栓。

3 小结

二期全腔静脉-肺动脉连接术是第二次心脏手术，手术风险更高，术后监护尤为重要，重点在于维持低水平的肺血管阻力，维持较高CVP，促进静脉回流，维持心肺功能，做好抗凝护理、防治并发症，做好术后监护和护理，会提高手术成功率，使病人早日康复。

参考文献

郭家强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：359-360.

徐武艺，刘晓莉.10例全腔静脉-肺动脉连接术病人的术后护理[J].中华现代护理杂志，2009，15（30）：3124-3125.

李霞，李守军，王旭. 吸人一氧化氮联合西地那非治疗全腔静脉-肺动脉连接术后早期肺动脉高压临床安全性的观察[J]，心肺血管病杂志，2015，34（11）：825-829.

中国医师协会心脏重症专家委员会.低心排血量综合征中国专家共识[J]. 解放军医学杂志，2017，42（11）：933-944.

龚丽霞.小儿心脏手术后低心排综合征的预防与护理进展[j].上海护理，2015，15（1）：58-60.

中国医师协会心脏重症专家委员会.低心排血量综合征中国专家共识[J]. 解放军医学杂志，2017，42（11）：933-944.

[ ]陈丽芳，梁巧容，简丽媛.全腔静脉-肺动脉连结术后顽固性胸腔积液患者的护理[J].护理学杂志，2016，31（4）：17-18.

段亚冰，张雅娟，王菊，等.重组人脑利钠肽对小儿行全腔静脉-肺动脉 吻合术后出院时间及胸腔积液的影响[J].中国胸心血管外科杂志，2017，33（12）：708-711.

段亚冰，张雅娟，王菊，等.重组人脑利钠肽对小儿行全腔静脉-肺动脉 吻合术后出院时间及胸腔积液的影响[J].中国胸心血管外科杂志，2017，33（12）：708-711.

凌雁，郭少先，沈向东.腔静脉一肺动脉连接术后围术期血栓栓塞的治疗与预防[J]. 中国胸心血管外科临床杂，2012，19（4）：358-361