肺炎型细支气管肺泡癌误诊为肺炎1例分析

麻宏彪　王中新　邓春东

【中图分类号】R475.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺腺癌的一个特殊亚型，因其独特的临床流行病学特点、临床表现、组织生物学行为、影像学征象等，表现缺乏特异性，临床误诊率较高，为提高临床医师，尤其是基层医师对该病的警惕性[1]。现将1例以肺炎为表现的细支气管肺泡癌病例报道如下。

1 病例资料

女，60岁，农民，以“咳嗽、咳痰伴气促1月”为主诉于2019年6月1日入院。患者于1月前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为黄白色痰，易咳出，伴胸闷、气促、背部酸痛、夜间汗多，自感发热，但体温未测，无咯血、胸痛，自服药（具体不详）症状无缓解，就诊于当地卫生院输液治疗10天（具体药物不详），咳嗽症状无缓解，伴有咳较多白色泡沫状痰，胸闷、气促明显，偶有呼吸困难，伴乏力、纳差，无发热。入院查体：T36.8 ℃，P 81次/分，R 21次/分，BP 128/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，发育正常，急性病容，咽部充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿啰音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。（2019.06.03）胸部CT：考慮双肺叶感染;双侧多发渗出性病变并肺实变;纵隔淋巴结稍大;双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液;胸椎退变。血生化：C反应蛋白16.8mg/l;细菌结核杆菌抗体：阴性;术前三项：阴性;癌胚抗原 7.46ug/L;癌抗原-125 36.93IU/ml;肌钙蛋白 0.02ng/ml;血常规：白细胞 4.73*109/L，中性粒细胞百分比 86.7%。呼吸道六联检：阴性;血沉25mm/h。入院诊断：双肺肺炎，予以盐酸左氧氟沙星注射液联合头孢哌酮舒巴坦抗感染，同时予以盐酸氨溴索注射液、乙酰半胱氨酸颗粒化痰等治疗，但积极治疗5天后，患者临床症状无缓解，呼吸困难逐渐加重，仍有咳嗽、咳痰，考虑抗感染效果不佳，未覆盖可能病原菌感染，为寻找病原学等依据，予以行支气管镜检查，支气管镜示：两侧支气管见大量白色泡沫样分泌物;气道通畅，未见新生物。行左下叶基底段肺泡灌洗，同时行支气管镜下粘膜活检术。气管镜病理结果会是：考虑腺癌（贴壁生长型）;气管镜刷检未查见异型细胞。结合临床症状、影像学表现及病理结果等，修正诊断为双肺肺炎、细支气管肺泡癌。遂转入上级医院进一步治疗。

2 讨论

本例患者以咳嗽、咳痰、气促为主要临床表现，其呼吸困难进行性加重。其胸部影像学显示双肺多发渗出性病变，极易简单误诊为单纯性的双肺肺炎，尤其在基层医院。但该患者入院后抗感染治疗效果不佳，胸部影像学见双肺多发渗出性病灶伴实变，需警惕其它病因，遂完善支气管镜检查，行支气管镜见双侧各叶段支气管见较多白色泡沫痰，反复吸引后见官腔通畅，未见明显异常。鉴于此，予以气管镜下左下肺支气管粘膜活检术。术后病理结果为腺癌细胞贴壁生长，结合病理活检、临床症状等，诊断为细支气管肺泡癌。BAC属于肺腺癌的一种特殊亚型，约占所有非小细胞肺癌的4%。多见于中老年女性，有关数据统计显示50%～70%的患者为女性，而鳞癌和其他类型的腺癌中女性所占比例确分别只有27%和44%[2]。BAC是一种恶性程度低，肿瘤生物学行为不活跃，早期发展相对缓慢的肿瘤，同时也是一种具有特殊临床表现、影像学改变等一种的肺癌。它起源于细支气管的Clara细胞、黏液分泌细胞及Ⅱ型肺泡上皮细胞。其病理特征是癌细胞形成单层或多层立方或柱状细胞形态，沿肺泡壁及细支气管壁呈伏壁式生长而铺于其表面，肺泡结构仍然存在[3]。

BAC的病理特点决定了其不同的临床表现及CT征象，按其影像学表现，可以分为孤立结节型、肺炎实变型、弥漫结节型[4、5];孤立结节型CT征象见病变多位于双肺上叶，且在肺野外围胸膜下常见，多呈小结节或结节状肿块，形态不规则，可具有一般肺癌的CT征象，如分叶、毛刺、胸膜凹陷征和血管集束征等。肺炎实变型CT见病变常按肺叶、肺段分布，常见支气管充气征、磨玻璃影及蜂窝征等。弥漫结节型CT见为双肺广泛分布的粟粒样性结节，大小约2～3mm，分布以中下叶为主。双肺结节影对称或不对称，结节间部分可相互融合成块。本病例见CT征象为双肺多肺叶渗出性病变，按照影像学表现为肺炎型细支气管肺泡癌，临床表现见该患者咳嗽、咳痰症状，但痰量并不是大量，仅存在明显的呼吸困难，余未见特殊体征，随着疾病进展，呼吸困难为肺炎型支气管肺泡癌突出的临床表现之一，但临床医师容易忽略，仅认为肺炎，从而延误治疗时机[6]。因此在临床工作中，经抗感染无效或效果不佳时，应尽早行气管镜检查，获得病理学依据可确诊，以免延误诊断及治疗，同时应提高对BAC的影像学表现及其类型的认识，可减少漏诊误诊。

参考文献

李艳肖，史金英，柴书坤等，细支气管肺泡癌一例误诊辨析[J]，临床误诊误治，2013，26（5），23-24.

Qin K，Radioligy DO. CT Imaging Features Analysis of Bronchioloalveolar Carcinoma[J].Modern Medical Imageology，2016，25（23）：61-62.

李佩佩，王金荣，马秋等，细支气管肺泡癌误诊为肺炎1例分析[J]，国际呼吸杂志，2015，35（22）：1723-1725.

叶亮，黄勇，简润强，肺炎型细支气管肺泡癌的CT征象[J]，中国CT和MRI杂志，2016，14（5）：56-58.

李巨春，李琦，易勋平等，细支气管肺泡癌的CT诊断与鉴别[J]，现代医药卫生，2016，32（14）：2218-2220.

孙一笑，肺炎型细支气管肺泡癌误诊为肺炎案例分析[J]，健康大视野，2019，9：247.