基于流程再造下医保业务“最多跑一次”改革实践

■ 任晋文 朱佳英 华恃彬 莫春霞

随着《浙江省人民政府关于深化“最多跑一次”改革推动重点领域改革的意见》和《浙江省医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革行动方案》等文件相继出台，医疗卫生机构“最多跑一次”工作迅速、有效开展[1]。目前医院近80%的就医患者为医保患者，做好医保患者“最多跑一次”改革工作意义重大[2]。浙江省人民医院医保办通过减事项、减次数、减材料、减时间等措施，推动了医保服务的标准化、规范化，进一步提高了患者的满意度。

浙江省人民医院医保办“最多跑一次”改革主要从两方面着手：一是医保咨询服务，二是特治特药审批工作。在医保咨询服务方面，医保办取消了独立的医保咨询办公室，将医保咨询服务功能前置到门诊大厅，患者既可以在“一站式服务中心”享受到专业的人工医保咨询服务，也可以向接受过医保业务专业化培训的机器人进行语音智能咨询。此外，针对不同参保类别、不同医保待遇的患者印制个性化的医保常识宣传册，并自制医保宣传视频通过LED屏滚动播放，丰富政策宣传形式，提高政策宣传的可及性与趣味性。

通过一系列的改革，医院医保咨询工作取得了一定成效，满足了患者在咨询方面的需求。为了进一步深化“最多跑一次”改革，医院医保办以特治特药等审批为切入点，重新梳理各项医保审批业务，并对审批流程进行优化改造，以期大幅减少患者跑腿的次数。

1 原备案审批业务流程

1.1 出国带药

患者如需办理出国带药，需要经过以下流程：①医保办领取出国带药表单，②医生填写表单，③医保办盖章审核，④医保局审批备案，⑤医保办审核开放该患者最大开药量，⑥医生诊间开药。详见图1。

1.2 转外就医

跨省就医结算政策的逐步推广，患者在非参保地就医的现象越来越多[3]。患者如需转外就医，需要到多个部门签字审批：①医保办领取转外就医申请表单，②医生填写申请表单，③科室主任审批，④医务部或门急诊部审批，⑤医保办审核，⑥医保局备案。详见图2。

1.3 提前配药

按照医保政策相关用药规定，门诊急性病不超过3天用药量，一般慢性病不超过15天用药量，长期慢性病不超过30天用药量。前一次开药15天量的，可提前3天正常配药；前一次开药30天量的，可提前5天正常配药。考虑到患者因外出或服药剂量调整需要提前开药的，需填写医保局专门的提前配药表单。患者如需提前配药，需要经过以下流程：①医保办领取提前配药表单，②医生填写申请表单，③医保办审核，④医生诊间开药。详见图3。

1.4 特治特药审批

对于康复等特殊治疗项目以及美罗华等特殊药品的申请，最初需要患者通过医保办领取表单、医生填写、医保办审批、医生开具医嘱等几个步骤才能实现。考虑到每天都有大量的特治特药审批，在院内办公系统开通了特治特药审批业务。医生在申请时，需要从医生工作站切换到院内办公系统，重新录入患者基本信息，并将符合适应症的客观依据作为附件上传，医保办通过院内办公系统接收申请，通过外网从医保局获取审批编码，手动录入办公系统再将审批结果返回至医生诊间，医生需要将审批编码手动录入医嘱系统才可以使用。详见图4。

2 原备案审批业务流程存在问题

2.1 患者跑腿次数多

患者如需办理医保审批业务，需要多次往返于院内不同科室部门，办理一次基本需要耗费1～2小时。涉及到出国带药、转外就医等要到医保局备案的，还需要在医院和医保局之间上下跑。除了在院内耗费的时间外，还需要到医保局排队办理业务，一次审批基本需要一整天的时间，患者跑腿次数繁多。加之患者身体状况欠佳，办理这样的医保业务确实给患者带来诸多不便。

2.2 存在医患矛盾隐患

患者办理相关审批业务需要多次往返于医生诊间，容易打断医生的诊疗行为，破坏正常的医疗秩序，引起候诊患者的不满，就诊患者之间也容易发生不必要的纠纷。部分患者因为主客观原因没有在一天之内办理好备案流程，第二天需要再次挂号、候诊排队，容易引起患者的不满。

2.3 系统管控缺乏灵活性

图1 原出国带药流程

图2 原转外就医流程

图3 原提前配药流程

图4 原特治特药审批流程

医保相关政策对于各类药品均有最大用药量的限制，对于具有多种疾病，需要长期服用多种药物的患者来说，因为每种药物的最大使用量不同，患者每月可能要多次前往医院开具不同药物，每次均需要挂号、候诊，取药排队，给患者带来极大的不便。此外，复杂的审批流程也占据了医生有限的诊疗时间，导致医生效率低下。

2.4 数据壁垒的存在

由于数据接口和技术参数的不统一，医院和医保局的数据对接中存在数据壁垒，导致数据共享无法实现，协同办公存在阻碍。在数据不畅的情况下，只能是通过原始纸质表单的流通来串联各项业务流程，导致患者需要多次往返于医院与医保局之间，耗费大量的时间和精力，很多业务在一天之内无法顺利完成。同样的问题也存在于院内HIS系统和办公系统之间。

3 流程再造思路和措施

医保业务流程再造的总体思路是用电子表单取代纸质表单，让“机器跑”“信息跑”“数据跑”代替患者跑，减少患者跑腿次数。

3.1 搭建信息桥梁，打破信息壁垒

数据流是“最多跑一次”改革的血液[4]，医保业务流程再造的关键在于打破之前信息互不通融的局面。首先打通医保办与医生诊间的信息壁垒，实现表单无纸化，医生端开局医嘱时，需要审批的药品或治疗直接跳出申请表单，医生填写后直接发送至医保办审核。其次，构建医保办与医保局之间的信息桥梁，对需要医保局审批通过的药品和治疗项目，由医保办审核后实时网上上传，医保局实时网上审批，医院后台接受到备案编码后，患者直接付费即可。

3.2 调整提前配药医保管控程序

在与医保局充分沟通后，医保办调整提前配药管控程序，不再要求患者手中无剩余药量才可配药。以长期慢性病30天最大开药量为例，医院管控程序规则调整为保证患者手中始终有30天的用药量，如患者上次的药量还剩余15天，那本次还可以再开15天的用量，免去了患者来回奔波的辛苦，实行了更为人性化的管控，避免患者因记错时间或是同时服务多种药物，每月需要多次来院配药的麻烦，切实减少患者跑腿次数。

3.3 开启移动办公新模式

随着“互联网+”的深入发展，信息化的发展体现在各行各业[5]。医院通过与某公司合作，在某APP手机端增加医保服务模块，将部分医保业务迁移至手机端。例如医生可以在某APP手机端发起患者转外就医申请，各部门的审核签字均可完成，避免了以前“签字找不到人、审批必须在电脑”的局限，实现了真正的移动办公。

4 流程再造后的审批业务流程

4.1 出国带药

患者由原先的2个机构多个部门的多次跑腿简化到医生一键申请，医保办一键审核后，将相关信息传送至医保局，医保局自动返回相应编码，患者无需再拿着纸质表单来回跑。审批效率明显提高，以前起码要一天的审批，现在只需要几分钟就可以在医生诊间完成，详见图5。

4.2 转外就医

患者如需前往其他省会城市就医，主治医生只需通过手机端发起申请，后续的科主任签字、医务部（或门急诊部）签字均可在手机端完成，待医保办将患者备案信息成功上传医保局后，患者即可在备案地享受医保待遇。

4.3 提前配药

2018年10月以前医保办平均每月要办理提前配药40例，改变药品最大使用量管控思路后，提前配药这一项业务基本不存在。此外，对于长期服用药物的慢性病患者，医院推出慢病长处方制度，即慢性病患者一次就医可以开出3个月的处方，以后每个月只需挂号，直接药房领取当月药品即可，无需再排队就诊。

4.4 特治特药

图5 现出国带药流程

图6 现特治特药审批流程

现特治特药审批流程详见图6。借助医院HIS信息系统改造之际，医保办对特治特药的流程实施再造，将特治特药审批功能直接迁移到医生医嘱系统，即医生开具特治特药时，系统自动将申请发送至医保办，医保办一键审核后，将相关信息传送至医保局，医保局自动返回相应编码，医生无需再通过院内办公系统进行患者信息的重复录入，减少了医生操作步骤，也减少了出错频率。

5 流程再造取得成效

5.1 从患者角度来看

一次顺利的医保审批，出国带药需要跑腿5次，转外就医需要跑腿6次，提前配药需要跑腿4次。业务流程再造后，这些审批业务只需要在医生诊间即可完成。以医保业务流程再造后的2018年第四季度审批数据为例，出国带药共办理42次，减少患者跑腿5×42=210次；转外就医共办理9次，减少患者跑腿6×9=54次；提前配药由第三季度的137次下降为0次，减少患者跑腿4×137=548次。医保业务流程再造不仅减少了患者跑腿次数，也节省了患者审批时间，极大地方便了患者就医。

5.2 从医生角度来看

医保业务审批流程再造后，患者无需多次往返医生诊间，保证了医生诊疗的连续性，维护了正常的医疗秩序，避免了潜在的医患矛盾。以特治特药的申请为例，流程再造后实现了申请表单的电子化和诊断等医疗信息的自动获取，医生无需在工作站和院内办公系统来回切换。2018年第四季度全院共完成特治特药审批2 508项，极大地减轻了医生工作量。

6 经验总结

6.1 提高信息化水平是关键

“最多跑一次”的基本举措在于让信息跑代替患者跑，让数据在各部门之间流通起来。医保业务流程再造的关键也在于打破数据壁垒，避免信息孤岛的存在，在此过程中，医院信息部门起到了非常重要的作用[6]。一方面是医院内部的信息对接工作，将医生工作站、医保工作站各系统关联起来；另一方面是统一医院与医保经办机构数据接口，实现医院审批申请实时上传和医保经办机构审批结果的及时反馈，实现了信息技术与医疗服务的有效结合。

6.2 加强同医保经办机构的沟通交流

出国带药、转外就医以及特治特药审批的终端均在医保局。本次医保业务流程顺利改造离不开医保局的支持，首先是医保局为医院提供了标准统一的数据接口，使得相关审批申请可以实时上传、及时反馈，无需患者亲自前往医保局审批；其次，医保局在医保办的建议下，同意对药品最大用量管控思路的调整，省去了填写提前配药申请的麻烦。

6.3 开发线上工作平台

手机APP、微信公众号等新媒体的发展，逐步引入到医疗服务当中，开启医务人员的移动办公新模式[7-10]。医院紧跟时代步伐与某公司合作，将原院内办公系统的所有功能全部迁移至公司平台，公司派驻工程师长期入驻医院，不断完善各项功能。医保办借此机会，将转外就医功能迁移至公司平台，各部门的审批在平台手机端和电脑端均可完成，极大提高了工作效率。此外，各临床科室新项目、新材料的申请也都可以通过公司平台办理，“最多跑一次”改革不仅惠及患者，也惠及医务人员。

7 不足与展望

医保办业务流程再造取得了一定的成效，确实方便了医生诊疗行为和患者的就医体验，但是在医保业务方面还存在一些可以深入改进的地方。例如医生现在可以通过医嘱系统进行特治特药的审批，但是申请的客观依据如检查检验的结果无法自动获取，需要医生手动录入。如果医生在开具特治特药时，医嘱系统自动关联检验检查结果，首先可以帮助医生判断患者是否符合该药品或治疗项目的适应症，二是可以省去医生手工录入的繁琐程序。

浙江省医保政策明确规定患者就诊时要人、证、卡合一，即医保患者就医时必须带齐相关证件和资料，缺一不可。这导致有些患者因遗失部分证件资料而无法正常医保就医的情况发生。为了方便患者就医，可以考虑引入人脸识别系统，患者带齐相关证件和资料在自助机完成人脸识别系统信息备案，以后来我院就医，直接实现“刷脸”就医。目前自费患者已经实现“刷脸”就医模式，医保患者这一功能的实现还需要与医保局沟通协商的基础上实施。医保业务流程改造依然有很大提升的空间，如何创新管理思维，发挥信息化的优势，值得不断地思考和探索。