我国中医药健康服务现状及提升路径研究

■ 贾二萍 熊巨洋 黎相麟 彭莹莹 蒋明珠 沈 晓 任 艳 余海洋 张 亮

中医药集卫生、经济、科技、文化和生态资源于一体，其在群众中的认可和接受度日益提高，服务需求随之增加[1]。为适应对中医药服务能力不断提升的需求，国家出台了《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》等政策文件。加速新时代中医药健康服务能力提升是健康中国战略的重要组成部分，也是满足群众对中医药健康服务需求的客观要求。《中华人民共和国中医药法》（以下简称《中医药法》）的颁布成为中医药服务能力提升的重要契机，分析中医药健康服务现状，针对实施问题提出优化策略对于提高中医药可及性、服务能力至关重要。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据主要来自2017、2018年《中国卫生统计年鉴》《全国中医药统计摘编》，部分来自2018年各省、自治区、直辖市政府中医药事业发展情况上报材料。

1.2 研究方法

依据《中医药法》对中医药服务的规定，结合文献研究，考虑数据的可得性，对中医药医疗卫生资源与服务、中医预防和养生保健服务、政策和经费支持等方面进行研究[2]。利用Excel 2010建立数据库，运用SPSS 19.0进行数据统计描述分析。

2 结果

2.1 提供中医药服务的医疗卫生资源与服务情况

2.1.1 医疗卫生机构及床位。2017年全国中医类医院、中医类门诊部、中医类诊所分别达4 566所、2 418个、47 214个，相比2016年分别增长7.74%、26.40%、9%。53.10%的社区卫生服务中心、36.60%的乡镇卫生院设立中医类临床科室，均相对2016年小幅度增长；提供中医药服务的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室较2016年分别上升5.80%、7.70%、1.90%、5.20%，占同类机构比重的98.2%、85.5%、96%、66.4%。截至2018年5月底，所有省份均已开展中医诊所备案工作，全国已经开设2 894个备案制诊所，详见表1。

2017年全国中医类医疗卫生机构床位总数约114万张，相比2016年增长9.90%，其中中医类医院、中医类门诊部床位数相比2016年分别增幅8.40%、7.20%。

2.1.2 中医药人员。2017年末，全国中医药卫生人员总数达66.3万人，比2016年增长8.2%。其中中医类别执业（助理）医师、中药师（士）较2016年分别增加9.3%、2.6%。2017年中医执业（助理）医师总数最多的为四川省（49 277人），最少为西藏自治区（1 580人）。考虑各省人口数量，每千人口中医执业（助理）医师数最高的为北京市（0.84人），是全国平均水平的2.2倍，最低为安徽省（0.22人），约为全国平均水平的3/5。西藏自治区由于较少的人口调节效应，每千人口中医执业（助理）医师数达0.47人，略高于全国0.38人的平均水平。

社区卫生服务中心有中医类别执业（助理）医师为29 128人（19.30%）；社区卫生服务站有中医类别执业（助理）医师12 435人（26.50%）；乡镇卫生院有中医类别执业（助理）医师74456人（16%）。与2016年统计数据相比，基层医疗卫生机构中医类别执业（助理）医师占同类机构的比重增幅较小。

2.1.3 中医药服务量。2017年全国中医类总诊疗量为10.2亿人次，占总诊疗人次的15.90%，较2016年增加5.90%。社区卫生服务中心（站）中医诊疗量为6 611.40万人次，占同类机构的8.60%；乡镇卫生院中医诊疗量为6 930.80万人次，占同类机构的6.20%。两者与2016年相比分别提高7%、12.70%。村卫生室中医诊疗量为72 059.20万人次，占同类机构的40.30%，与2016年相比降低3.30%。

2017年中医类医疗机构出院人数达3 291万人，占总出院人数的13.60%，较2016年增加11.60%。社区卫生服务中心（站）出院16.40万人，占同类机构的4.50%；乡镇卫生院出院175万人，占同类机构的4.30%，相比2016年分别增幅30.40%、28.70%。

2.2 中医预防与养生保健

2017年全国中医类医院提供中医治未病服务1 983万人次，较2016年增长16.3%。中医治未病服务覆盖面逐渐扩大，在普遍要求二级以上中医医院建立治未病科基础上，中央财政投入5.49亿元开展中医治未病服务能力项目建设，完善中医医院治未病科建设，优化设备配备，将服务拓展至基层。《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》规定中医药健康管理服务纳入基本公共卫生服务项目，2016年各地共完成6531.5万65岁以上老年人、2777.7万0～36个月儿童中医药健康管理任务，目标人群覆盖率分别达45%、57%。截至2017年9月，全国67%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心建立中医馆，总数超过3万个。

《关于促进中医养生保健服务发展的指导意见》提出，到2020年基本建立社会非医疗性中医养生保健机构与医疗卫生机构协同发展的中医养生保健服务体系。由于社会办养生机构不属于卫生健康委管辖，年鉴并未记录中医养生保健机构的信息，无法得知全国的整体水平。通过文献研究和部分省市上报材料提供典型地区情况以了解共性问题。截至2018年5月底，山西省社会办中医养生保健机构3 000余家，采用推拿、按摩、足疗、火疗等作为经营范围的约1 500家；四川省建设三级治未病服务中心200个，中医药养生保健服务示范区4个、中医药与养老服务结合试点6个，发挥都江堰市中医药健康旅游资源优势，养生保健市场形成多元化、多层次的消费格局；湖南省以足浴按摩为主体的养生保健企业约3万家，约占全国足浴市场的10%，产业规模超200亿元。

2.3 中医药健康服务发展支撑环境

2.3.1 确有专长人员考核。截至2018年5月底，94%的省份中医医术确有专长人员考核注册规定编制进入征求意见稿阶段，青海率先发布《青海省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则》（青卫中〔2018〕8号）。据部分省预估报名情况显示，在报名人员数量、构成上有较大差异，如山西拟参加考核的人员数量约为9 000名（城市约占90%，大部分为男性）；广西拟申请参加考核913人（城市占10%）；重庆拟参加考核人员1 194人（师承人员776人，确有专长人员418人）。

2.3.2 中医药发展经费投入。2017年卫生计生部门医疗卫生财政拨款6 429亿元，中医机构财政拨款402亿元，占卫生计生部门财政拨款的6.25%，基层中医医疗机构占0.31%。目前各省级政府已将中医药事业发展经费纳入本级财政预算，据调研收集的24个省中医药经费在卫生支出所占比重显示，各省2016-2018年在中医药事业发展上的经费投入占当年卫生经费预算的占比差异较大。详见表1。

表1 各省2016-2018年省级中医药经费占比和2018年备案制中医诊所数量

3 讨论

3.1 中医药服务提供体系尚不健全

据统计数据显示，近几年我国中医药服务量平稳增长。目前各级地方政府积极落实中医医疗机构建设规划，加强医疗机构中医药服务能力。依照《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》（国发〔2016〕15号），到2020年实现每千人口公立中医类医院床位数达到0.55张，2017年每千人口公立中医类医院床位数已达0.59张。然而每千人口中医执业（助理）医师数达到0.38人，尚未达到“每千人口中医执业（助理）医师0.40人”的标准。吴化宇等[2]研究发现，目前我国中医执业（助理）医师存在总量不足、区域配置失衡，制约我国中医药事业发展。优质医学人才是保障中医药服务的基础性要素[3]，因此建议加强中医药人才建设。文献研究发现我国中医药资源总量不足[4]，中医诊疗量占总诊疗量比重偏低，因此建议政府积极做好中医药事业规划，合理配置中医药资源。同时，积极宣传中医药，探索在医疗服务价格、医保报销方面的创新激励政策，扩大中医药服务利用。

2017年我国98.20%的社区卫生服务中心、85.50%社区卫生服务站、96%的乡镇卫生院、66.40%的村卫生室能够提供中医药服务，基层中医药服务能力提升工作效果显著。但未达到《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》（国中医药医政发〔2016〕33号）的具体目标及《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）的重点任务“2020年所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室具备中医药服务能力”。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院中医诊疗量占各机构总诊疗量的8.60%、6.20%，与“基层医疗卫生机构中医诊疗量基层医疗卫生机构诊疗总量比例力争达到30%”尚有较大差距，基层中医药服务能力仍然薄弱，发展水平不能满足城乡居民对于中医药服务的需求[5]，与赵阳等[6]的研究结果一致。同时也应注意到农村地区医疗卫生机构中医诊疗设备短缺，中药品种单一，中医适宜技术未得到充分推广应用[6]，农村医疗卫生机构缺乏优秀人才激励保障评价机制，人才吸引、留用困难[7]。建议持续实施基层中医药服务体系建设和能力提升工程，发挥基层中医药优势，开展基层中医药适宜技术推广培训工作，加大对基层中医药资源配置倾斜力度，创新中医院校人才培养模式和激励机制，政策引导鼓励优秀人才扎根基层。

3.2 中医药法配套政策落地有待监管

自《中医药法》实施以来，中医药法制体系不断完善，《中医诊所备案管理暂行办法》《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》《中医养生保健服务规范(试行)》(征求意见稿)等配套政策相继出台，不断激活中医药服务供给能力。尽管相关配套制度在制定中经过多轮研讨与论证，但是在实际执行中仍存在概念界定模糊，加之各地社会经济情况复杂，现有相关制度的落实与原有法规相关规定的冲突阻碍了各地根据当地情况制定适宜的相关细则和相关制度的落实。

总体来看，目前我国中医养生保健服务体系建设尚处于初级阶段[8]。中医医疗服务与养生保健服务边界模糊。根据部分地区上报材料，中医药养生保健机构准入标准缺失，从业人员资质不明确，各类养生保健产品缺乏规范、监管缺失，制约了中医药养生保健业的健康发展。因此，建议出台相关政策划清中医养生保健和中医医疗服务之间的界限和红线，严厉打击非法行医；发挥行业协会连接政府与社会的中介作用，提高中医养生保健服务机构准入标准，设定从业人员资格认定与培训，促进政社合作监管模式形成[9]。

3.3 中医药事业经费投入增长空间较大

2017年国家对中医医疗机构的财政拨款占国家财政支出的比重仅为0.23%，基层中医医疗机构财政拨款占卫生计生部门财政拨款的0.31%。同时，地区经济实力影响中医药事业发展，经济条件相对发达地区中医执业（助理）医师较多。田振明等[10]的研究从中医药卫生服务需求的收入弹性大于1得出中医药财政拨款不足的结论。《中医药法》第四十七条规定县级以上人民政府应当为中医药事业提供政策支持和条件保障，将中医药事业发展经费纳入本级财政预算。国家层面配套规章的出台为地方落实《中医药法》和执法提供了方向性指导规范，但由于缺乏具体实施细则，以及各地具体中医药发展情况、经济水平条件差异较大，虽然各级地方政府均已将中医药事业发展纳入地方财政预算，但是各级地方政府在中医药事业上经费实际投入差异明显。建议国家从制度层面制定更为详细的经费投入标准和区域中医药资源规划供地方参考，各地根据实际情况制定详细清楚且可执行的计划。同时加大对欠发达地区中央转移支付力度，提高资金使用效率，加强对中医药事业的资金保障，建立长效机制，加强医药卫生费用支出监管[11]。