珠海市公立医院医护人员工作反应性及对医改认知分析

■ 黄雪莲 方鹏骞 乐 虹 梅文华

公立医院作为我国医疗服务机构的主体，是关乎综合医改成败的关键因素[1]。而公立医院的医护人员是深化医改的主力军，其积极响应和参与是改革实践操作的必要条件。因此医护人员的利益得不到合理的解决，改革很难成功。“肯硬骨头”的关键和根本就是全方位调动医护人员的积极性，提高医护人员待遇。

珠海市于2013年开启公立医院综合改革，于2015年3月29日起在全市范围内全面推开公立医院综合改革，并在2018年着力开展公立医院机构薪酬制度专项改革省级试点工作。珠海市在公立医院综合改革中积累了一定的经验。医护人员的工作状况直接影响到医疗服务质量，对医改的认知也直接反映了医改政策的执行和落实情况。本研究旨在对珠海市公立医院医护人员的工作反应性进行分析了解医护人员的工作状况，并了解医护人员对医改的认知，为优化医护人员工作满意情况从而调动其积极性、更好地推动医改的实施提出政策性建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层抽样从珠海市已开展综合改革的公立医院中抽取8所样本医院，其中包括4所三级医院和4所二级医院。每所样本医院以医生和护士为调查对象，采用系统抽样法，以外科、内科、儿科为主的临床科室和医技科室（包括影像科、检验科）在岗人数的10%作为调查对象发放541份问卷，收集有效问卷517份，有效回收率为95.56%。

1.2 方法

通过研究公立医院改革相关文献、专家咨询以及讨论的方法自主编制《公立医院综合改革医护人员调查表》，其内容包括个人基本情况、工作情况、对目前职业发展、医院管理以及医改等方面的认知。并且运用个人深度访谈为主要形式的质性研究，从样本公立医院综合改革相关职能部门、医院高中层管理人员及相关职能部门三方人员进行访谈，了解珠海市公立医院医护人员的工作现状以及对医院综合改革的看法。

1.3 数据处理

数据回收后，采用EpiDate 3.1软件建立数据库，录入数据进行核查后导入SPSS 25.0软件进行统计学描述性分析、χ2检验分析和二元Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查医护人员基本情况

517名被调查医护人员中，女性占74.7%，男性占25.3%。从年龄分布看，被调查的医护人员以45岁以下的中青年为主，26～35岁占54.5%。从事医疗占45.8%，护理占54.2%（表1）。

2.2 医护人员

2.2.1 日均工作时间及工作感受。如表2所示，被调查的59.4%的医护人员每天工作9小时及以上，其中医生占67.5%、护士占52.5%。16.9%的医生每天工作11小时及以上。表3所示，接近半数医护人员（46.2%）认为与上一年相比工作时间延长了，仅3.1%的医护人员认为工作时间缩短。从工作压力的感知调查情况来看，18.1%的医生和10.0%的护士认为有很大的工作压力，43.5%的医生和42.9%的护士认为压力比较大，仅1.7%的医护人员认为没有压力（表4）。

2.2.2 工资水平、变化与期望自评。从医护人员对收入方面的自评来看，总体上医护人员的实际月收入与上一年同期相比变化较小，但实际收入与平均期望收入之间有差距。说明医护人员的收入较稳定且对收入有更高的需求。在被调查医院中，二级医院医护人员的实际平均月收入高于三级医院，三级医院的期望年收入更高（表5）。

表1 被调查医护人员基本情况[n(%)]

表2 医护人员日均工作时间[n(%)]

表3 医护人员工作时间感受[n(%)]

表4 医护人员工作压力感受[n(%)]

表5 不同医院医护人员收入水平、变化与期望自评（元）

2.2.3 社会地位及患者尊重程度自评。被调查的医护人员对自己所从事的社会地位状况评分，结果显示70.7%的医护人员给自己的社会地位评分为60分及以下，总体平均得分为55.53分。医生平均得分为56.04，护士平均得分为52.86，总体上来看医护人员自认为所处社会地位较低。从被患者尊重程度角度分析，接近半数（49.3%）的医护人员感觉病人对自己的尊重程度一般，30.2%的医护人员感觉病人对自己较尊重，仅有2.7%的医护人员感觉病人对自己非常尊重。而感觉病人对自己较不尊重和非常不尊重的医护人员占到6.4%和4.1%。

2.2.4 离职意愿。大部分被调查的医护人员（83.2%）基本不会想要离职，仅10.4%和6.4%的医护人员经常会有或一直会有离职的想法。说明被调查公立医院的医护人员工作稳定性较好，而医生的稳定性稍高于护士（表6）。

2.3 工作满意情况的影响因素分析

2.3.1 医护人员工作满意情况比较。对不同的医护人员工作满意情况进行χ2检验分析，结果显示，从本次调查的237例医务人员的医院类别、性别、年龄、工龄及日均工作时间上来看，工作满意情况的差异有统计学意义（P＜0.05）。从本次调查的280例护士的医院类型、年龄、工龄以及日均工作时间上来看，工作满意情况的差异有统计学意义（P＜0.05，表7）。

2.3.2 医护人员工作满意情况多因素logistic回归分析。以被调查的医护人员对目前工作的满意度情况，即“0=不满意”、“1=满意”作为因变量，将单因素χ2检验分析中差异有统计学意义的指标作为自变量纳入logistic回归分析，赋值见表8。将多分类变量X3、X4、X5变换成哑变量，并指定第一项作为对照带入模型中，采用逐步回归法进行二分类logistic回归分析。

表6 医护人员离职意愿[n(%)]

表7 不同特征医护人员的工作满意情况比较[n(%)]

表8 医护人员工作满意情况的影响因素与赋值说明

在医生工作满意情况的Logistic回归模型中，似然比χ2=54.068，P＜0.001，说明整体而言该回归模型有统计学意义；检验模型的拟合优度显示P=0.820不小于检验水准，认为模型拟合优度较高，模型质量可以接受。Logistic回归分析结果显示性别、年龄、工龄和日均工作时间是影响医生工作满意情况的主要人口学因素（表9）。

在护士工作满意情况的Logistic回归模型中，似然比χ2=57.287，P＜0.001，检验模型的拟合优度显示P=0.915，说明该回归模型有统计学意义，模型质量可以接受。Logistic回归分析结果显示医院类型、工龄和日均工作时间是影响护士工作满意情况的主要人口学因素（表10）。

2.4 医护人员对医改的认知

对改革前后所在医院发生变化及医改效果的认知：大部分（66.00%）医护人员认为医疗改革使医院与前一年相比发生了变化。66.95%的医护人员认为通过医疗改革，只能解决一部分问题，20.55%和6.99%的医护人员认为没有作用和不清楚，5.51%的医护人员认为作用明显。说明大部分医护人员觉得医疗改革取得了一定的效果，但认为效果有限；也存在一定比例的医护人员对医改持悲观态度。

对取消药品加成的认知：91.10%的医护人员认为所在医院已经取消药品加成，说明取消药品加成这项政策实施覆盖面较广。70.69%的医护人员表示取消药品加成之后收入不变，但仍有23.71%的医护人员认为收入减少，少数（5.60%）医护人员选择收入增加。

对调整医疗服务价格的认知：大部分（85.87%）医护人员选择医院调整了医疗服务价格，71.21%的医护人员表示医院调整医疗服务价格对收入没有影响，21.21%的医护人员认为收入减少，仅7.58%的医护人员认为收入增加。说明总体上而言，医院调整医疗服务价格还是会对医护人员收入产生影响。

表9 医生工作满意情况的Logistic回归分析

表10 护士工作满意情况的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 医护人员工作压力大，工作负担重

本研究中，超过半数医护人员日均工作时间超过8小时并感觉工作有压力，并且日均工作时间越长，工作满意程度越低。医疗行业特殊的工作性质一定程度上决定了医护人员要面对苛刻的技术要求、繁重的工作任务和高压的行业环境。过长的工作时间和繁重的工作负担会使医护人员对工作产生懈怠心理，进而不满意医院的管理机制，影响工作满意度。而医护人员的工作状态直接与医疗服务质量挂钩，患者也更愿意选择精神面貌好的医护人员会诊。高压不仅会影响医护人员的身心健康，而且也会影响医疗服务质量和患者就诊体验，最终损害医院的利益。所以无论是对医护人员自身还是对医院方而言，缓解医护人员工作压力和工作负担十分必要。

首先医护群体要对医疗行业的特殊性有充分的认识，对自身有清晰的定位。医疗行业的公益性决定了医护人员要以积极乐观的公益心态来面对医疗工作。在合理的医疗工作中，主动采取积极的态度去缓解压力，重视家人和朋友的陪伴，增强自身的抗压能力；必要时候进行专业心理咨询辅导，用科学的渠道来缓解工作压力和心理紧张感。其次医院方要推动医院内部改革，改善医护人员执业环境，减少医护人员工作强度和时长，实行岗位轮休制；合理配置医疗资源，促进医药分开的同时促进分级诊疗，合理引流病人流向，减轻大型医院医护人员工作压力。同时要注重对医生的医德培养，树立更多的医德榜样，营造良好的医院工作氛围。做到工作负荷与工资福利待遇相匹配的同时，加强对医生的精神教育与激励[2]，使公立医院改革的实践操作能够落到实处。

3.2 医护人员工作稳定性高，对收入有更高的需求

调查显示，超过半数医护人员（56.5%）对目前工作感到满意，大部分医护人员（83.2%）基本未想过离职，说明总体而言珠海市公立医院工作稳定性较高，进一步说明医改取得了一定的成效，医护人员的工作反应性较为乐观。医护人员的实际收入与期望收入之间存在落差，说明收入因素还未得到充分的满足。社会地位自评分可以反映职业荣誉感和职业认同感[3]，而在研究中医护人员对自身的社会地位评分总体均分只有55.53分，反映了医护人员较低的职业荣誉感。总体上医护人员感觉病人对自己的尊重程度不高，间接说明医护人员工作过程中，来自于患者尊重、社会期望的工作动力不多，更多的是来自于自身职业要求与收入需求。

珠海市公立医院首先要合理制定绩效工资方案，根据不同的工作量、劳动强度和技术含量制定不同的奖金补助、加班费等，让收入更好地体现医护人员的劳动价值，提高其收入待遇[4]。同时重视医护人员在病人尊重程度与社会地位、医院管理水平和学习培训机会、个人成长和晋升等方面的需求。给医护人员更多精神层面的关怀，定期表彰肯定医护人员工作，提供学习培训机会和个人成长晋升渠道等[5]。政府方面要建立医院专项人才培养经费和科研教育基金，对其加以激励。医院和政府双管齐下才能切实提高医护人员的职业荣誉感。

3.3 医院类型、性别、年龄、工龄和日均工作时间是影响医护人员满意情况的主要人口学因素

二级医院的医护人员工作满意情况优于三级医院。政府要推动构建医联体，合理引流病人流向，减轻大型综合性医院医护人员工作压力。男性医生满意度低于女性医生。有研究表明男性医生多处于工作强度较大的科室，因此男性医生工作任务重、强度大、风险高，对工作的满意度较低[6]。不同年龄和工龄对工作满意情况也有显著的影响。日均工作时间越短工作满意情况越好，所以医院要重视不同特征医护人员的差异，根据医改政策实施产生的影响，因地制宜地采取有效措施保证医护人员的权益[7]，充分发挥不同特征医护人员的潜力，调动其积极性，提升医护人员对公立医院工作以及改革的满意度的同时也推动医院健康可持续发展。

3.4 医疗改革传达效果好，实施步伐要继续落到实处，重视医护人员医改诉求

医护人员对医疗改革了解情况总体较好，说明医疗改革传达效果很好，医疗改革宣传教育到位。实施效果上，医疗改革取得了一定成效，但仍存在部分问题。医护人员对于医改的认知方面，数据表明医护人员对于医改发挥作用的信心还有待加强。取消药品加成，减轻了患者的就医压力，但也一定程度上影响了医护人员的收入。医院要以客观规律为基础，不断地总结经验并调整医院管理模式，全方位科学管理以取得最佳医疗效果和医护人员满意度。重视医护人员对医改的诉求，应结合医护人员的个人需要，科学选择激励因素，建立一套更科学有效的绩效制度[8]。坚持“以人为本”原则，为医护人员实现自我价值提供条件，通过优化潜在的影响医护人员积极性的因素，提升医护人员工作满意度和医疗改革信心，使医护人员真真切切地感受到医改给工作环境、医院管理带来的有利变化，这样才能提高医护人员对医改的认可度和参与度，更好地落实医疗综合改革。