“互联网+慢病管理”创新模式与成效

曾令先 杜小林 夏孟红

（1 重庆市南川区人民医院，重庆 408400；2 重庆市南川区东城社区卫生服务中心，重庆 408400）

我国慢病人数不断增多，居民健康面临严峻挑战。而且我国老龄化趋势加快，慢病潜在患者多。据预测，我国于2050年老龄化人口将超过4亿人，占我国总人口的1/3，而60岁及以上的老年人平均慢病患病数为2.2%[1]。2016年重庆市18岁及以上居民中，高血压报告患病率23.1%，糖尿病报道患病率8.0%，主要慢性病早病死率为15.96%[2]。我国已经进入慢病的高负担期，据世界卫生组织预计，2015年中国慢病直接医疗费用超过5000亿美元；到2030年，人口迅速老龄化可能使中国慢病负担增加40%[3]。面对慢病对市民健康的威胁，我院和社区卫生服务中心积极探索慢病管理的创新模式，现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取2016年1月至2016年12月期间在南川区东城社区卫生服务中心管理的符合诊断标准的2200例高血压患者，其中2016年12月随访血压控制满意的2000例，血压控制不满意的200例；男1190例，女1010例；年龄35～82岁，平均年龄64岁。符合诊断标准的1100例糖尿病患者，其中2016年12月随访血糖控制满意的1000例，血糖控制不满意100例；男570例，女530例；年龄35～82岁，平均年龄61岁。2017年1月起对这些患者开展互联网+创新模式管理。

诊断标准：高血压、糖尿病[4]诊断标准参照《内科学》中的相应疾病诊断标准。

1.2 方法：2017年1月起，对社区慢病患者开展互联网+慢病管理，对抽取的2200例高血压患者，1100例糖尿病患者进行对比分析。将社区基本公共卫生服务系统录入的患者基础信息和基础健康信息，与我院“医师工作站”相连。社区慢病管理人员对目标人群开展高血压、糖尿病监测，对纳入管理的患者进行分类干预，指导合理饮食、运动及定期检测和随访。对连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，通过区域信息平台转诊至南川区人民医院专科医师诊治，专科医师通过“医师工作站”查看居民健康档案了解患者既往健康情况，结合目前病情进行综合评估后，及时调整和改善治疗方案，专科护士配合完成全程专业性指导，并通过患者俱乐部定期指导和评价。专科医师在“医师工作站”进行诊疗服务过程中，只要有“高血压”或“糖尿病”的诊断，必须提供3 min及以上的健康教育服务后才能完成相应的诊治手续，保证高血压和糖尿病患者健康教育有效执行。患者病情稳定后，通过区域信息平台转回社区，由社区慢病管理人员对其进行跟踪管理，实现对目标人群分层分类循环管理。

1.3 控制满意标准：根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）[5]中的有关服务内容进行评定：血压控制满意：一般高血压患者血压降至140/90 mm Hg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mm Hg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mm Hg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mm Hg基础上再适当降低。血糖控制满意：空腹血糖值＜7.0 mmol/L；血压控制不满意：空腹血糖值≥7.0 mmol/L。

1.4 统计学方法：采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，两年控制满意率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 目标人群管理前后血压控制满意率比较差，见表1。

表1 管理前后患者血压控制满意率比较

2.2 目标人群管理前后血糖控制满意率比较差，见表2。

表2 管理前后患者血压控制满意率比较

3 讨论

本研究通过慢病全程健康管理探索[6]，在综合医院内建立了临床医师提供医疗服务的同时提供健康教育服务的绩效考核机制，要求临床医师在提供医疗服务时至少提供3～5 min的健康教育服务。医院诊疗系统设置有高血压与糖尿病患者健康教育服务的模块，临床医师必须提供健康教育服务后才完成诊治手续。医院定期开展集中的高血压与糖尿病患者健康自我管理教育活动，100%来就诊的高血压与糖尿病患者均接受了健康教育服务。同时将病情稳定的高血压与糖尿病患者转诊到所在辖区基层医疗机构进行健康随访管理，与基层医疗机构建立双向转诊的工作机制[7]。

研究最终探索出慢病管理“四个一”的模式架构。建立了一套工作机制：基于互联互通的全程慢病管理；出台了一个制度：互联网+慢病管理双向转诊制度；保证了一个执行：慢病就诊患者健康教育全覆盖；建立了一支队伍：“互联网+慢病管理”创新服务团队。社区和综合医院信息平台互联互通，促成了预防、治疗与教育环节的有效结合，让纳入全程慢病管理的高血压、糖尿病患者血压、血糖控制满意率明显改善，不良饮食习惯得到纠正，运动方式更加科学、合理。将卫生专业部门所实施的疾病管理措施与居民个体所采取的慢性病自我管理措施相结合，进一步提高了患者的依从性，并最终控制整体医疗成本。

信息化所带来的全方位、多层次、方便快速的医疗服务，已经成为医疗行业日益增长的需求[8]。远程医疗、智慧医疗将成为医疗行业未来的发展趋势。“互联网+慢病管理”模式，在社区、二级及以上医院信息化网络平台的共同架构下，对各个纬度的风险点进行评估和控制，简单易行，值得临床推广应用。