进展性缺血性脑卒中的临床治疗与前瞻性研究

刘庆英 荣 阳 王 凤 荣根满

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 辽宁省辽阳嘉寿阳老年病医院康复科，辽宁 辽阳 111000；4 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

进展性缺血性脑卒中，是指脑缺血所致的神经症状在起病6 h～2周仍逐渐加重。＞50%的患者是在病初24 h内出现的。表现为卒中初始症状渐进或阶梯式恶化。在住院的脑梗死患者中，进展性脑梗死发病率国内为30%左右，国外为9.8%～43%[1-2]。笔者所在医院于2017年1月至2018年6月应用低分子肝素治疗进展性脑梗死96例，对阻断病情进展疗效满意，安全性高，不良反应小，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月至2018年6月在本院住院的急性进展型脑梗死患者96例，随机分成2组，治疗组与对照组性别构成、平均年龄见表1，两组发病时间、年龄、伴发疾病、神经功能缺损差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 诊断标准：符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订诊断标准[3]，且满足下列标准：①发病在6～48 h局灶性神经功能缺损症状进展性加重的进展型脑梗死；②年龄在45～80岁经头颅CT证实并排除脑出血及梗死性脑出血，未见到与体征相关的病灶；③除外心房纤颤；④血糖正常或轻度增高，但无糖尿病史；⑤未用过抗凝剂、抗血小板抑制剂；⑥无活动性溃疡，无近期手术、外伤史；⑦无出血性疾病、出血倾向和严重肝肾疾病；⑧收缩压＜180 mm Hg，舒张压＜110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑨血小板＞100×109/L；⑩神经功能缺损评分较发病3 h评分增高3分或更高，瘫痪肌力0～3级，意识清醒或轻度嗜睡者。

1.3 方法：治疗组在常规治疗基础上于入院当日加用低分子肝素5000 IU，三角肌皮下注射，每12 h进行1次，连用14 d；对照组给予常规治疗，包括控制血糖、血压、肠溶阿司匹林（100～300 mg）等。

表1 治疗组与对照组性别构成、平均年龄情况（±s）

表1 治疗组与对照组性别构成、平均年龄情况（±s）

1.4 观测指标：监测治疗组前、后凝血及血流变情况。观察皮肤黏膜、颅内出血情况，14 d内复查CT。按第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中神经功能评分标准和疗效判断标准进行疗效判定。

1.5 统计学处理：计量资料采用t检验进行统计学处理，计数资料采用（±s）进行统计学处理。统计软件为SPSS18.0。

2 结果

2.1 疗效：治疗组与对照组治疗4周后的转归情况见表2，神经功能缺损评分见表3，神经功能缺损评分治疗组显著低于对照组；有效率（83.3%）高于对照组（53.8%），差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 血液指标：治疗后凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶活性时间（APTT）与治疗前比较差异无显著性（P＞0.05）。而纤维蛋白原（FIB）明显降低，差异有显著性（P＜0.05）。见表4。

表2 治疗组与对照组治疗4周后的转归情况

表3 两组神经功能缺损评分比较（±s）

表3 两组神经功能缺损评分比较（±s）

注：治疗组与对照组比较，*P＜0.01

表4 治疗组治疗前后凝血指标变化（±s）

表4 治疗组治疗前后凝血指标变化（±s）

表5 治疗组治疗前后血液流变学检验结果（±s）

表5 治疗组治疗前后血液流变学检验结果（±s）

表6 对照组治疗前后血液流变学检验结果（±s）

表6 对照组治疗前后血液流变学检验结果（±s）

2.3 血液流变学指标比较：治疗组治疗后各项指标显著改善，差异有显著性（P＜0.05），对照组无显著变化。见表5、表6。

2.4 二组患者复查情况：治疗后均复查头颅CT，未见脑出血；其他部位未见出血，肝肾等脏器功能无损害。

3 讨论

3.1 低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是由普通肝素（UFH）分离得到的一些组分或裂解后产生的片断，其相对分子质量为4000～6500。它是近年发展起来的新一代肝素类抗凝、抗血栓药物，其抗血栓作用优于UFH，而抗凝血作用无明显差别，LMWH血浆蛋白非特异性结合力低，具有生物利用度高（可达98%），量效关系明确，预期浓度和疗效准确，加之本身对活化部分凝血活酶时间（APTT）影响不明显，故无需药物监测，半衰期长，无出血不良反应等特点，其中最有价值的是LMWH的有效性和安全性远远优于UFH。近年来，国内外LMWH的临床应用日益广泛，对LMWH已被广泛应用于各种动静脉血栓栓塞性疾病及某些疾病中高凝状态的防治[4-5]。

3.2 近年研究提示，由缺血半暗带发展为脑梗死是一个动态的演变过程，血栓进展是进展性脑梗死基本机制之一。脑梗死超早期溶栓治疗疗效显著，但发病时间限定在6 h以内，限制应用。进展性脑梗死溶栓治疗的疗效、安全性意见并不一致。但由香港学者牵头的低分子量肝素治疗急性缺血性卒中（FISS）和低分子量肝素治疗急性缺血性卒中随机对照研究（FISS-tris）显示：与安慰剂相比，那屈肝素0.4 mL，2次/天，是安全有效的，欧洲卒中大会上公布的FISS-tris研究结果再次显示，同上剂量那屈肝素对大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者生活自理能力的改善优于阿司匹林。上海开展的一项对那屈肝素的研究证实了肝素的早期疗效[6-7]。

本组资料显示，治疗组用药3 d神经功能缺损评分有所减少，第7、14、28天明显降低（P＜0.01）。对照组用药3 d、7 d评分仍有增高趋势，第14、28天评分才逐渐下降。治疗组有效率明显优于对照组，神经功能缺损得到有效控制和部分改善。治疗组血液检验结果显示，治疗后纤维蛋白原、血液流变学均较治疗前明显降低，差异有显著性。提示低分子肝素可有效改善神经功能缺损，抗凝性强并降低血黏度，减少血管阻力，改善血流量，保护神经元作用[8]。

总之，低分子肝素治疗进展性脑梗死是方法简便安全，有助于神经功能的改善，早期疗效显著，明显降低伤残率。虽未见出血并发症，但与梗死病灶大小有关，临床上小梗死灶继发出血的确少见。临床研究证明LMWH治疗缺血性脑梗死可以改善6个月时的预后[9]，故笔者认为LMWH治疗急性脑梗死安全可靠有效的方法，值得在临床上推广应用。