彩色多普勒超声在肝脓肿诊断及鉴别诊断中的临床价值

葛桂花

（辽宁省东港市中心医院，辽宁 东港 118300）

肝脓肿以细菌性为最常见，是肝组织局限性化脓性炎病变，临床有肝大、肝区疼痛、触痛及发热、白细胞升高等急性感表现[1]，本组通过调取31例细菌性肝脓肿患者，总结分析其声像图的变化，探讨彩超在肝脓肿中的诊断临床价值。

1 数据与方法

在2017年1月至2018年5月期间来我院就诊的肝脓肿患者31例。31例患者中，男性患者有20例，女性患者有11例，最小年龄为22岁，最大年龄为78岁，平均年龄为（49.27±3.17）岁。断发感染18例，无诱因13例，有25例单发病灶，有6例多发性病灶。有23例病灶在肝右叶，有5例病灶在肝左叶，有3例左右肝均见病灶。使用超声诊断仪为GE LOGQ 7，设置探头频率为2～5 MHz。患者取仰卧、右侧及左侧卧位扫查，注意右膈顶处、左外叶边缘及肝后叶下段不要漏扫，当发现病灶时，测量病灶的大小，仔细观察其轮廓形态、边界、内部回声及血流分布状况，观察病灶周边的肝组织回声有无增强、右侧膈肌运动是否受限、膈上有无积液等，对复诊的患者，调取上次检查报告进行比对。

2 结果

2.1 超声诊断28例肝脓肿，绝大多数为单发（25例），少数为多发（6例），最多一个病例肝内可见3个病灶；类实质性为12例，囊实混合性为13例，囊性为6例，脓肿最小约2.3 cm×2.5 cm，最大小约7.5 cm×7.8 cm，病灶内可见气体强回声的7例，误诊2例患者均为消化道恶性肿瘤术后数月，因肝内可见2～3个直径约2.5～4.0 cm的低回声病灶，较规则，而提示为肝内转移灶，入院后穿刺病理确断为肝脓肿，漏诊1例患者因肝内胆管多发结石伴声影，肝内胆管旁散在较多小片状及斑片状低回声灶，超声首诊未提示肝脓肿诊断，数天后复查，原发小病灶融合成较大不规则的脓肿病灶。本组31例患者经临床引流后脓液培养或大便检查未见阿米巴滋养体。见表1。

表1 超声诊断结果

2.2 超声表现：肝脓肿的不同病程阶段声像图表现不同。本组表现为类实质性、囊实混合性及囊性。类实质性肝内可见一个低回声病灶，极少数可见2～3个病灶，较规则，边界不清，无晕征，内部回声较均匀或不均匀，周边正常肝组织回声增强。CDFI：病灶内或周边可见点条状低阻血流。随病程进展，病灶内呈囊实混合性，内明显回声不均匀，出现不规则的液性暗区，有者呈蜂窝状，有者液性暗区内可见较多气体强回声，伴声尾，气体较多时，呈团絮状回声增强，后方轮廓显示不清，内部血流信号不明显，后期形成较大囊性回声，囊壁较厚，类似包裹状，内壁不规则或不光滑，囊内透声不清，见有密集的点状及斑点状强回声，有的患者可见右侧胸腔内少量积液。

3 讨论

由于肝内为双重供血，又与肠道及胆道系统相通，极易发生感染，而形成肝脓肿，特别是当人体免疫力下降时，更易增加感染的概率，如不及时治疗，可导致患者死亡[2]。肝内感染的途径有：经胆道感染、经门脉系统入肝、邻近器官直接蔓延、经肝动脉经血行到达肝脏、肝外伤或肝内原发病变的感染[3]。右肝的感染概率大于左叶，本组31例患者中，右肝发病共者28例。肝脓肿因病理变化快，超声表现呈多样性，不同病程阶段声像图表现不同，由早期的实性，到进展斯的囊实混合性，再到脓肿形成期囊性，一次超声检查只能反应该阶段的影像变化，这是肝脓肿的特点。有文献报道：影像显示病灶内出现液化坏死区，病灶内存在积气的强回声，为肝脓肿的影像特征[4]。本人认为这只是产气茵所致的肝脓肿某一病程阶段的特征，本组见7例患者有此征像，而大部分病例无此表现，因此对不典型的肝脓肿病例，要注意与肝内其它占位变鉴别，要动态观察图像变化，可提高其诊断率，其超声影像短期内变化是与肝内其它占位性病变鉴别的要点。临床上将肝脓肿分为两类，分别为阿米巴性肝脓肿和细菌性肝脓肿，以细菌性肝脓肿多见，细菌性肝脓肿具有多发性和多囊性的特点，阿米巴性肝脓肿具有单囊性的特点[5]。细菌性发病较急，临床症状重，本组病例均为细菌性。

误诊及漏诊原因分析：本组误诊2例患者，可能是因肝内见多发病灶，肝脓肿图像不典型，没仔细观察影像变化，患者发热又误认为是原发病所致而误诊。漏诊1例是因，肝内胆管多发结石，后方有较多声影，影像显示肝内局部呈小蜂窝状及小片低回声区，误认为结石所致的肝内胆管炎性病变。易导致漏诊的还有，肝上移、右膈下肠气较多，患者不配合等所致的肝脏内部结构显示不清或局部肝组织无法显示。

肝脓肿的鉴别：单发的肝脓肿应与原发肝癌、肝内局灶性结节增生，肝内炎性假瘤，低回声的肝血管瘤、肝腺瘤等鉴别，上述肝内占位性病变短期内复查无明显变化；早期不典型的多发性肝脓肿应与肝内转移灶鉴别，特别是消化道恶性肿瘤术后的患者；完全液化的肝脓肿还应与肝囊肿合并感染或囊内出血等鉴别，因此对肝脓肿的鉴别一定要依据声像图的多样性及短期内多变性这一特点进行鉴别。如患者因漏诊、误诊的情况失去最佳治疗时机，可出现溃破于腹腔、胸腔、心包腔等，进而导致败血症、肝功能衰竭等情况，因此要得到广大医疗学者的重视[6]，超声对肝脓肿的诊断，一定要尽早、尽快，结合病史，临床表现，化验室检查，动态观察病情变化，必要时实时超声引导下穿刺，它是鉴别稠厚脓液的脓肿与肝内实质占位变的重要诊断方法[7]可避免误诊。

综上所述，对肝脓肿患者行彩超诊断，具有操作廉价简单、可重复，无创伤，且超声对较典型肝脓肿诊断的准确率较高，早期未液化的肝脓肿需要与肝内其它占位性病变鉴别，动态观察影像变化是其特点、询问病史、结合临床检查可明显提高超声的诊断率，具有较高的诊断价值。