儿童原发性肾病综合征血清免疫球蛋白水平的变化分析

罗百文，邓新强，温东辉，梁罕超，张育超，廖柳华

（1.惠州市中心人民医院 检验科，广东 惠州 516001；2.惠州市第一人民医院 检验科，广东 惠州 516001；3.惠州市第二妇幼保健院 检验科，广东 惠州 516100；4.惠州市第一妇幼保健院 检验科，广东 惠州 510006；5.惠州市中心人民医院 儿科，广东 惠州 516001）

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome,PNS），为一种临床综合征，主要表现为蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症、高脂血症［1］。儿童PNS较常见，目前并无关于该病发病机制的明确定论，诸多研究者认为其发生和细胞免疫、体液免疫密切相关［2］。体液免疫中的重要组成部分为血清免疫球蛋白，由此猜测儿童PNS 的发生、发展过程中可能伴随着血清免疫球蛋白的相应变化。基于此，笔者基于实践分析，探究儿童PNS 血清免疫球蛋白水平的变化特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月至2018 年 9 月惠州市中心人民医院收治的49 例PNS 患儿设为研究组，入院后均全面了解病史、治疗情况，发现其中20 例属于难治性PNS：6 例频繁复发、11 例频繁复发+激素依赖性、3 例激素耐药；另外29 例为激素敏感性PNS。分别将难治性PNS、激素敏感性PNS 设为难治组、激素敏感组。另选取同时期惠州市中心人民医院行健康体检的49 例儿童为对照组。研究组：男26 例，女23 例；年龄2～12 岁，平均（5.89±1.08）岁。对照组：男28 例，女21 例；年龄1～11 岁，平均（5.93±1.05）岁。两组性别、年龄数据相近，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会审核通过，符合医学伦理。

1.2 诊断判定标准

难治性PNS 判定标准：符合《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》［3］中难治性PNS 判断标准，即应用激素标准疗法［予以1.5～2.0 mg/(kg·d)泼尼松治疗8 周］治疗后，无效（尿蛋白未转阴），或表现出激素依赖，或治疗有效后于3 个月内发生复发。

激素敏感性PNS 判定标准：符合《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》［3］中激素敏感性PNS 判断标准，予以 1.5～2.0 mg/(kg·d)泼尼松治疗8 周后尿蛋白转阴，且在3 个月内没有发生复发。

纳入标准：①符合难治性PNS、激素敏感性PNS 诊断标准［3］，明确病情及分型；②病历资料完整；③患儿监护人家属全面了解本次研究内容，自愿参与，阅读、签署同意书。

排除标准：①伴有先天性疾病；②伴有重要脏器功能障碍疾病；③伴有精神疾病、心理疾病、认知障碍。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 首先，于对照组、研究组儿童入院时检测血清免疫球蛋白水平，初步判断儿童PNS 发病后血清免疫球蛋白变化特点。然后，针对研究组患儿病情状况予以针对性治疗，分别检测对比难治组、激素敏感组患儿病情治疗前（入院时）、治疗后（治疗3 个月后）血清免疫球蛋白水平，分析不同类型PNS 患儿血清免疫球蛋白变化特点。

1.3.2 治疗方法 首先，按照1.5～2.0 mg/(kg·d)剂量标准，予以患儿醋酸泼尼松片（国药准字H15020547，生产批号：20150529，内蒙古黄河制药厂，规格：5 mg）治疗，每天最高用药剂量为60 mg，分3 次用药。观察患儿蛋白变化情况，若转阴，则维持当前用药剂量1 个月，然后减少用药剂量，以2 mg/kg 用药，隔天早晨单次用药；若1 个月后未转阴，则再继续用药1 个月，然后减少用药剂量，以2 mg/kg 用药，隔天早晨单次用药；若用药2 个月后仍未转阴，按照原用药剂量的3/4～2/3 持续用药，并联合口服雷公藤多苷片（国药准字Z34021048，生产批号：20150523，宿州亿帆药业有限公司，规格：10 mg），按照1 mg/(kg·d)剂量标准用药，每天最高用药量为30 mg，分3 次用药。连续治疗3 个月。

1.4 观察指标

观察比较对照组、研究组儿童入院时血清免疫球蛋白水平；观察比较难治组、激素敏感组患儿治疗前（入院时）、治疗后（治疗3 个月后）血清免疫球蛋白水平。

免疫球蛋白检测：抽取2 mL 空腹静脉血，使用Cobas e701 全自动生化分析仪，以免疫比浊法分别检测血清免疫球蛋白中免疫球蛋白M（immunoglobulin M,IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G,IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A,IgA）、免疫球蛋白E（immunoglobulin E,IgE）水平。正常参考值：IgM 0.48～2.12 g/L； IgG 7.6～16.6 g/L； IgA 0.71～3.35 g/L；IgE 0.001～0.009 g/L。

1.5 统计学方法

使用统计学软件SPSS 23.0 分析研究数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组、研究组血清免疫球蛋白水平对比

研究组儿童IgM、IgA、IgE 水平均高于对照组，IgG 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组、研究组血清免疫球蛋白水平对比（±s,g/L）

表1 对照组、研究组血清免疫球蛋白水平对比（±s,g/L）

例数49 49组别对照组研究组t值P值IgM 1.03±0.39 1.95±0.38 15.700 0.000 IgG 6.49±1.34 2.63±0.51 14.966 0.000 IgA 1.21±0.29 1.68±0.37 6.998 0.000 IgE 1.14±0.39 3.07±0.85 14.446 0.000

2.2 研究组不同类型PNS 患儿各时期血清免疫球蛋白水平对比

难治组、激素敏感组患儿缓解期IgM、IgG、IgA、IgE 水平均较活动期有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。活动期、缓解期难治组和激素敏感组IgM、IgA、IgE 对比差异均无统计学意义（P＞0.05）；但活动期、缓解期难治组IgG 均低于激素敏感组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表2。

表2 研究组不同类型PNS 患儿各时期血清免疫球蛋白水平对比 （±s,g/L）

表2 研究组不同类型PNS 患儿各时期血清免疫球蛋白水平对比 （±s,g/L）

IgM IgG IgA IgE 例数20images/BZ_64_1288_2238_1468_2451.pngimages/BZ_64_1468_2238_1583_2451.pngimages/BZ_64_1583_2238_1748_2451.pngimages/BZ_64_1748_2238_1913_2451.png组别难治组激素敏感组images/BZ_64_1913_2238_2078_2451.png3.14±0.42 1.56±0.31 13.536 0.000 29images/BZ_64_1288_2504_1468_2716.pngimages/BZ_64_1468_2504_1583_2716.pngimages/BZ_64_1583_2504_1748_2716.pngimages/BZ_64_1748_2504_1913_2716.pngimages/BZ_64_1913_2504_2078_2716.pngt(组间活动期)P(组间活动期)t(组间缓解期)P(组间缓解期)0.671 0.505 0.188 0.852 20.807 0.000 8.409 0.000 0.632 0.530 0.565 0.575 2.98±0.45 1.49±0.34 14.227 0.000 1.273 0.209 0.734 0.467

3 讨论

3.1 PNS 患儿血清免疫球蛋白水平变化特点

血清 IgG 降低是 PNS 患儿的主要病理表现［4-5］，在IgG 降低的同时往往伴随着IgM、IgA、IgE 表达水平升高。本次研究中研究组IgM、IgA、IgE 水平高于对照组，IgG 低于对照组，而PNS 患儿中难治组治疗前、治疗后的IgG 均低于激素敏感组，显示PNS 患儿有明显的免疫球蛋白异常表达现象，且难治性PNS 患儿的IgG 下降程度更明显，与以往研究吻合［6］，进一步证实儿童PNS 免疫球蛋白水平会随着病情发生、发展发生变化。由此判断临床当中可以通过检查免疫球蛋白水平评估儿童PNS 的病情状况及预后。但是部分患儿IgA 异常升高表现并不明显，甚至有部分患儿IgA未发生异常改变。一般认为IgG 下降程度与PNS病情状况及预后有关，难治性IgG 下降更明显［7］。本次研究中难治组患儿各阶段IgG 均低于激素敏感组，符合上述分析。

3.2 PNS 患儿血清免疫球蛋白水平变化机制

儿童PNS 血清免疫球蛋白异常变化的机制并不清楚，目前普遍认可的观点为：抑制性T 细胞活性升高，限制了B 细胞的分泌、增殖，使IgG表达下降［8］。而当B 细胞分泌、增殖活性降低时，IgM→IgG、IgE→IgG 转化就会受到一定阻碍，进而出现IgG 下降、IgM 升高表现，IgA 受影响很小。治疗前淋巴细胞活化水平升高，可分泌大量细胞因子，进而提升T 细胞活动度，使IgG 降低，IgM、IgA、IgE 升高；治疗后淋巴细胞活化水平降低，细胞因子数减少，T 细胞活动度降低，IgG 升高，IgM、IgA 降低。本次研究组患儿血清免疫球蛋白水平变化情况与上述分析吻合，难治性PNS患儿变化更明显。难治性PNS 患儿淋巴细胞活化水平更高、分泌的细胞因子数目更多，而IgG 是敏感性指标，即使经过治疗也往往有IgG 高表达现象。本次研究中难治组患儿治疗后IgG 水平仍然高于激素敏感组，符合这一机制。

3.3 血清免疫球蛋白检测在PNS 诊断评估中的应用价值

明确治疗前、治疗后PNS 患儿免疫球蛋白变化特点，有助于准确诊断患儿病情并评估预后，为临床治疗提供科学依据，而目前相关研究较少，不能提供理论支持。本次研究证实免疫球蛋白会随着PNS 病情的活动性发生相应改变：PNS 发生后，IgM、IgA、IgE 水平升高，IgG 水平降低，且难治性患儿变化更为明显。临床当中可以根据患儿免疫球蛋白变化情况判断其病情状况［9］。另外，经过常规治疗后，患儿各项免疫球蛋白指标改善状况良好，提示预后佳，而各项免疫球蛋白指标改善有限，IgG 仍然很高，提示为难治性PNS，应尽早针对性改良治疗方案，以优化疗效［10］。

综上，PNS 患儿有明显IgG 降低和IgM、IgA、IgE 升高表现，治疗前表现更为明显，治疗后会有明显改善，而难治性PNS 患儿IgG 降低表现更明显，即使经过治疗仍然很低。临床当中应加强对PNS 患儿血清免疫球蛋白监测，以此评估预后、判断疾病类型，针对性治疗优化治疗方案。