抗生素骨水泥联合皮瓣修复术对促进糖尿病足踝部创面康复的作用

聂昌韦，余峰，邓伟，周华乔，陈金跃，任相

（贵州省仁怀市人民医院骨科，贵州仁怀 564500）

糖尿病足踝部创面患者病程较长，具有较大的治疗难度，临床较难有效控制感染，如果没有及时处理，会增加创面的感染程度，甚至造成患者截肢，严重威胁患者的生命安全[1]。抗生素骨水泥中的抗生素需要选用粉剂，临床上通常使用庆大霉素、妥布霉素及万古霉素，其中庆大霉素的应用较广泛。抗生素配比时涉及很多问题，如需要选用抗菌谱广的抗生素，此外，抗生素还需满足水溶性好，易于混合，对骨水泥的固定作用影响小，并从骨水泥中很好释放药物作用等条件。皮瓣修复术是烧伤、创伤修复或美容整形中的常用术式。皮瓣即皮肤和皮下组织形成的组织块，可以由身体的一个部位转移到另一个部位来修复缺损。该研究选取2017 年1 月—2020 年1 月收治的糖尿病足踝部创面患者80 例为研究对象，探讨皮瓣修复术联合抗生素骨水泥在其康复中的作用。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取80 例糖尿病足踝部创面患者，依据治疗方法分为联合治疗组（n=40）和单独治疗组（n=40）。联合治疗组中男性21 例，女性19 例，年龄48～63 岁，平均（55.6±9.4）岁；病程5～18 年，平均（11.2±2.3）年。在组织缺损部位方面，足跟及外踝周围18例，足跟及内踝周围13 例，足跟部9 例；在细菌培养结果方面，阳性31 例，阴性9 例，混合细菌感染11例。单独治疗组中男性20 例，女性20 例，年龄49～64岁，平均（56.2±9.6）岁；病程4～18 年，平均（10.4±2.5）年。在组织缺损部位方面，足跟及外踝周围17 例，足跟及内踝周围12 例，足跟部11 例；在细菌培养结果方面，阳性30 例，阴性10 例，混合细菌感染10 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均有肌腱外露、骨外露等症状存在于创面；均符合2 型糖尿病的诊断标准[2]；创面长径：4.5～8.0 cm，短径4.0 cm～6.5 cm。排除标准：合并血液系统疾病；合并免疫系统疾病；合并心脑血管疾病。

1.3 方法

1.3.1 单独治疗组

创面感染控制后根据创面范围设计以腓肠神经营养血管为蒂的逆行皮瓣覆盖创面，皮瓣较创面范围扩大15%～20%，皮瓣上界不超过腘窝，蒂部一般位于外踝上5～7 cm，将皮瓣近端切开，将腓肠神经及其伴行的小隐静脉、营养血管从腓肠肌内外侧头之间寻找出来，将腓肠神经、小隐静脉清晰显露出来，皮瓣中包含浅静脉，缝合皮瓣两侧深筋膜和皮肤几针，然后分离向远端，将皮瓣两侧切开，分离向皮瓣蒂部，在深筋膜下剥离，将宽2.0 cm 皮条保留在皮瓣蒂部，促进腓肠神经及其营养血管的逆行远端蒂皮瓣的形成。向两侧游离通道皮肤，游离皮瓣、蒂部后将止血带放松观察皮瓣血运良好后覆盖创面，供区直接缝合或是全厚皮植皮。

1.3.2 联合治疗组

在皮瓣修复术基础上，依据药敏结果制作适量抗生素骨水泥条，在革兰氏阳性菌阳性或未培养出细菌的创面应用万古霉素骨水泥条，在革兰氏阴性菌阳性的创面应用妥布霉素骨水泥条，在阳性菌与阴性菌混合的创面应用万古霉素骨水泥条或妥布霉素骨水泥条。骨水泥条直径约3～8 mm，依据创面情况对骨水泥条性状、大小、长度进行及时调整。

1.4 观察指标

（1）皮瓣情况：包括成活、远端坏死。（2）创面愈合情况：包括Ⅰ期愈合、Ⅱ期愈合[3]。（3）术后并发症：包括创面感染复发、溃疡形成、皮瓣臃肿、痛温觉丧失等。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用t 检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的皮瓣情况、创面愈合情况比较

联合治疗组患者的皮瓣成活率、创面Ⅰ期愈合率均显著高于单独治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组患者的皮瓣远端坏死率、创面Ⅱ期愈合率均显著低于单独治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的皮瓣情况、创面愈合情况比较[n(%)]

2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较

联合治疗组术后并发症发生率为5.0%，显著低于单独治疗组的17.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

早在上世纪70 年代，Buchholz 等提出了抗生素混合骨水泥局部释放的方法，目前在骨髓炎和关节假体周围感染的治疗中，这项技术已经得到了非常广泛的应用。在对这些诊断明确的病例进行分期治疗的过程中，通常需要使用带有高剂量抗菌药物的骨水泥串珠或占位器以便于抗菌药物局部释放。清创后的伤口和抗菌药物局部释放情况会因为病例和术者的不同存在一定差异，因此目前临床报道的结果亦有所不同。甚至有来自FDA 的作者认为，感染的清除和局部抗菌药物的使用无明显关系。抗生素骨水泥临床上常规配比为10∶1,也就是10 份抗生素与1 份骨水泥进行配比。

皮瓣修复术在临床中主要用于局部创伤深度较深处，如肌腱、大血管、骨组织外露的地方，光靠植皮很难修复；疤痕切除后缺损范围较大，为了保证功能，也用皮瓣来修复；皮肤缺损无法直接缝合或直接缝合以后张力太大，亦需要皮瓣来修复。临床中在美容修复这部分，皮瓣的作用也非常巨大，如鼻再造、唇再造、耳再造等，还包括乳房再造，皮瓣修复是它的绝对适应证，皮瓣修复有它独特的优点，因为皮瓣带有表皮和全层的皮下组织，所以修复后的外观、色泽和质地都有很好的效果，能达到完美的修复状态。

相关医学研究表明[4-5]，临床很难有效控制糖尿病足踝部软组织缺损创面感染，通常情况下治疗时间漫长，需要长期应用多种高效、足量的抗生素，在缺乏恰当处理的情况下创面感染极易扩散。妥布霉素、万古霉素均是高效能抗生素，静脉滴注具有较低的局部药物浓度，而骨水泥则能够使其在局部持续高浓度[6]。相关医学研究表明[7-8]，在糖尿病足踝部创面的康复中，皮瓣修复术联合抗生素骨水泥治疗能够发挥积极作用。该研究结果表明，联合治疗组患者的皮瓣成活率、创面Ⅰ期愈合率均显著高于单独治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组术后并发症发生率为5.0%（2/40），低于单独治疗组的17.5%（7/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，糖尿病足踝部创面康复中皮瓣修复术联合抗生素骨水泥治疗较单独皮瓣修复术治疗效果好，值得推广。