2018年度某三甲综合医院常见多重耐药菌的科室分布特点及耐药性分析*

游义琴,王晶晶#，王雪梅，张立群△

(1.陆军军医大学第二附属医院检验科，重庆 400037;2.陆军特色医学中心检验科，重庆 400037)

抗菌药物在治疗各种感染性疾病过程中起着极其重要的作用。但近十年来，随着抗菌药物的广泛使用、细菌本身的耐药机制等原因，医院感染病原菌对常用抗菌药物的耐药问题也越来越严重，有些细菌甚至出现多重耐药现象，这已经成为世界性难题，在我国更为严重[1]。多重耐药菌(MDRO)，其定义为细菌对常用抗菌药物包括β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶或头孢曲松等)、碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)、氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)、氨基糖苷类(庆大霉素或阿米卡星)、四环素类(米诺环素)、甘酰胺类(替加环素)、磺胺类(复方磺胺甲噁唑)等3类或3类以上药物同时耐药，而不是同一类的三种抗菌药物[2]。MDRO是导致住院患者发生严重感染的病原菌，MDRO感染的患者感染病情复杂、病程延长，病死率较高。此外，新型抗菌药物的研发速度已远远赶不上细菌变异、进化的速度，患者将面临无药可用的“后抗菌药物”时代，公众健康安全因此受到严重威胁。为有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌的传播，国家卫生管理部门及各级医疗单位均采取相关措施，加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌的院内产生和传播[3]。因此，为了解本院多重耐药细菌的分布特点及其耐药情况，笔者选用2018年度新桥医院住院患者送检标本中多重耐药菌检测情况及其细菌药敏试验结果资料，分析了多重耐药菌的分布特点及其耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供参考[4]。

1 资料与方法

1.1菌株来源 选取并分析2018年1-12月陆军军医大学第二附属医院检验科微生物实验室接收各临床科室送检的病原学标本，包括痰液、尿液、分泌物、血液、脑脊液、穿刺液、咽拭子、创口分泌物、肺泡灌洗液、胸腔积液、胆汁、组织标本等各类标本，分离并鉴定其中的多重耐药菌，排除同一患者同一部位的重复样本。主要选取本院常见的5类耐药菌进行分析，包括耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌(CR-PAE)、耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌(CR-KPN)以及泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)。

1.2菌株鉴定及药敏实验 采用VITEK-2型全自动微生物鉴定和药敏检测系统(法国梅里埃公司)及其配套的鉴定卡进行菌种分析鉴定与最低抑菌浓度(MIC)检测，并参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的纸片扩散法进行药敏试验，药敏结果按照美国临床和实验室标准协会制定的标准进行判断。所有操作均严格遵守全国检验技术操作规程中的相关要求进行。

1.3质控菌株 质控菌株为购自重庆市临床检验中心的金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC70063、大肠埃希菌ATCC25922、鲍曼不动杆菌ATCC、铜绿假单胞菌ATCC27853等。

1.4统计学处理 采用WHONET 5.6软件进行药敏数据分析，折点标准参考CLSI M100-S27中有关规定要求。

2 结 果

2.1多重耐药菌标本的临床分布

2.1.1多重耐药菌株标本来源及构成比 本院2018年度检测出的多重耐药菌株主要来源于痰液标本、血液标本、伤口标本和尿标本，其中痰液标本检出641例，占多重耐药菌株总数的75.6%，其次为血液和伤口标本，分别为8.2%和5.5%，见表1。

表1 多重耐药菌菌株标本来源及构成比

2.1.2多重耐药菌菌株分类及构成比 2018年的5 368例细菌感染患者中，居感染前5位的菌种分别是金黄色葡萄球菌398例(其中MRSA为85例，占21.4%)占比为7.4%，大肠埃希菌828例(其中CRE为4例，占0.5%)占比15.4%，肺炎克雷伯菌有641例(其中CR-KPN 238例，占37.1 %)占比11.9%，鲍曼不动杆菌453例(其中PDR-AB为394例，占86.9%)占比8.4%，铜绿假单胞菌520例(其中CR-PAE为118例，占22.7%)占比9.7%。在调研的五种主要耐药菌中，PDR-AB的耐药率最高，达86.9%，见表2。

表2 多重耐药菌耐药率比较

2.1.3多重耐药菌感染科室分布 见表3。

2.2多重耐药菌药敏试验

2.2.1MRSA药敏试验 在检出的398例金黄色葡萄球菌患者中有85位患者检出MRSA，占21.4%；MRSA对糖肽类、硝基呋喃类、恶唑酮类抗菌药物极其敏感，对于氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的敏感率≥75%，而对于青霉素类、大环内酯类和林可霉素类抗菌药物的耐药性极高，均在75%以上，见表4。目前尚未发现对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺耐药的MRSA菌株。万古霉素是目前临床治疗MRSA重症感染的首选药物[5]。

表3 多重耐药菌感染科室分布情况

表4 MRSA对常见抗菌药物的耐药性分析

注：S表示敏感；R表示耐药。

2.2.2CRE的药敏试验 CRE仅有4例，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率仅为0.5%，此处不探讨CRE的药敏结果。但是大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类均显示出较高的耐药率，见表5。此外，大肠埃希菌产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)阳性率高达59.5%，《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》明确指出，对轻至中度产EBSLs大肠埃希菌感染患者，首选复方β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)，治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物(包括亚胺培南、美罗培南)，碳青霉烯类是抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类β-内酰胺类抗菌药物，是临床治疗革兰阴性杆菌感染的最后选择。

表5 CRE对常见抗菌药物的耐药性分析

注：S表示敏感；R表示耐药。

2.2.3CR-PAE药敏试验 见表6。CR-PAE对多黏菌素B极为敏感，尚未发现耐药菌株；对氨基糖苷类的阿米卡星与喹诺酮类的环丙沙星耐药率相对较低，分别为1.7%和17.8%，β-内酰胺酶类、头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物的耐药率较高，其中对碳青霉烯类耐药率>70%，而对于β-内酰胺类与酶抑制剂复合物的耐药率较低，约为25%，提示实验菌株包含不同种类的耐药基因。铜绿假单胞菌抗菌药物治疗的选择和大肠埃希菌基本一致，可以选择复方β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物，但是本院铜绿假单胞菌对头孢菌素类抗菌药物、亚胺培南、美罗培南显示出较高的耐药性，需引起医生的关注。过度使用碳青霉烯类药物、氟喹诺酮类或三代头孢等具有抗假单胞菌活性的广谱抗菌药物是导致MDR-PA产生的高危因素[6]。

2.2.4CR-KPN的药敏试验 见表7，CP-KPN对四环素类抗菌药物的敏感性最高，特别是对于甘氨酰四环素类的替加环素敏感性达97.5%；然而其对氨基糖苷类、喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类与酶抑制剂复合物及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率在50%以上，尤其是对于喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类与酶抑制剂复合物及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率高达97.5%，提示目前临床常用的抗菌药物对于CR-KPN感染的患者基本无效，应该选用敏感性较高的四环素类抗菌药物。

2.2.5PDR-AB药敏试验结果 见表8，PDR-AB对全部氨基青霉素，一、二代头孢菌素和一代喹诺酮类抗菌药物天然耐药。碳青霉烯类抗菌药物曾作为治疗鲍曼不动杆菌的首选药物，但是本院的药敏结果显示，鲍曼不动杆菌不仅对三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类均显示出较高的耐药性，对碳青霉烯类的耐药率为85%以上，这可能与碳青霉烯类药物的不合理使用有关，需引起医生的关注。多黏菌素B、替加环素和米诺环素对该耐药菌敏感性较高，可作为临床用药参考。

表6 CR-PAE对常见抗菌药物的耐药性分析

续表6 CR-PAE对常见抗菌药物的耐药性分析

注：S表示敏感；R表示耐药。

表7 CR-KPN对常见抗菌药物的耐药性分析

注：S表示敏感；R表示耐药。

表8 PDR-AB对常见抗菌药物的耐药性分析

续表8 PDR-AB对常见抗菌药物的耐药性分析

注：S表示敏感；R表示耐药。

3 讨 论

以上研究结果显示，本院2018年共检出848株多重耐药菌。多重耐药菌以革兰阴性多重耐药菌(88.92%)居多，革兰阳性多重耐药菌占少部分(10.02%)。革兰阴性多重耐药菌中以鲍曼不动杆菌检出数为最多(394/453)；其次，为肺炎克雷伯菌(37.1%)、铜绿假单胞菌(22.7%)和大肠埃希菌(0.5%)。革兰阳性多重耐药菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(21.4%)，这与2013年国外监测数据(18.0%)基本一致[7]。此外，数据显示多重耐药菌株主要从痰液标本、尿液标本、分泌物标本和血液标本中分离出来(93.3%)，表明医院多重耐药菌的感染主要来源于呼吸道感染、泌尿系统感染和血流感染。院内导致呼吸道感染、泌尿系统感染和血流感染的主要原因可能是使用辅助呼吸机、体内留置尿管和血管内导管。研究结果显示本院的耐药菌感染病例主要分布在重症医学科、呼吸内科、普外科、泌尿外科和神经内科。导致这一现象的原因有以下几点：(1)重症医学科患者病情重、接受多种侵入操作以及大量使用抗菌药物；(2)呼吸科患者年龄偏大，身体抵抗力偏低；(3)普外科患者多承受大型手术，对外界抵抗力下降；(4)泌尿外科病患多在体内留置尿管[8-10]。以上都是各科室成为多重耐药菌感染高发区的重要原因。

当前，细菌耐药问题已经成为全球性的公共卫生问题[11]。多重耐药菌的快速流行散播为临床的抗感染治疗带来了极大的挑战。多重耐药菌的易感因素与高龄、基础疾病多、抵抗力下降、住院时间长、不合理使用抗菌药物及各种有创操作等有关，是一系列因素综合作用的结果[12]。

鉴于现阶段多重耐药菌医院感染的严峻形势，控制多重耐药菌的产生，首先要从源头抓起，医务人员应严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，合理实施个体化抗菌药物给药方案，根据药敏结果谨慎选择抗菌药物，尤其是限制级以及特殊使用级的抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。其次就是切断多重耐药菌的传播，做好医务人员的手卫生工作和病房的消毒工作，提高基础护理以及加强患者的接触隔离措施，降低院内多重耐药交叉感染及暴发。最后要对临床科室加强监督管理，医院感染管理科要主动加强对泛耐药菌株与多重耐药菌株的监控管理，定时收集、分析并及时发布医院多重耐药菌感染情况，严格监督相关科室预防控制措施与消毒隔离措施，密切追踪感染患者直到其隔离解除；如有多重耐药菌医院感染暴发趋势出现，应立即与相关科室进行交流与沟通，确定暴发源头，迅速制订科学合理的整改措施[13]。综上所述，通过连续动态分析医院感染病原菌临床分布及耐药性趋势变化，及时发现相关高危人群及危险因素，并准确掌握本单位一定时期的细菌菌谱和耐药性变化规律，可为临床合理用药和延缓细菌耐药性的产生提供重要参考。

4 结 论

医院多重耐药菌感染日益严重，应该加强对多重耐药菌株的监控，根据送检药敏结果合理选用抗菌药物治疗；同时，还应加强医护人员多重耐药菌预防控制知识和手卫生培训，严格落实消毒隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的感染和暴发；并需加强抗菌药物的管理和多重耐药菌的监测。