重型颅脑损伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养所致并发症Meta分析

王兰，李清念，黄素芳，熊杰，刘俊雅

重型颅脑损伤急性期是各种继发性病理改变的关键阶段，此期患者因较长时间不能进食、代谢率明显高于正常状态，易造成营养不良、免疫力低下、并发感染等[1]。此时合理的营养支持对重型颅脑损伤患者具有重要作用。代谢支持分为肠内营养与肠外营养，大部分重型颅脑损伤患者胃肠道功能受损，多采用肠内营养方式，其路径包括鼻胃管、鼻肠管、咽造口置管、胃造瘘置管等[2]。不同肠内营养方式会产生不同的置管相关并发症，如反流、呕吐及吸入性肺炎等。目前，有学者针对鼻胃管与鼻肠管肠内营养所引发的并发症做了相关研究，并将鼻胃管与鼻肠管的效果进行了对比[3]，但纳入的样本量偏少，在两种肠内营养所致并发症的证据方面说服力较弱。因此，本研究通过Meta分析方法，系统评价鼻胃管与鼻肠管肠内营养对重型颅脑损伤患者所致并发症的比较，以期为重型颅脑损伤患者实施最优的肠内营养方式提供循证依据。

1 方法

1.1文献纳入标准和排除标准

1.1.1纳入标准 研究类型：纳入所有重型颅脑损伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养所致并发症的随机对照研究。研究对象：①经CT扫描证实为重型颅脑损伤；②格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)≤8分；③无多发伤及弥漫性轴索损伤；④无明显影响代谢的基础疾病如糖尿病；⑤无严重心、肝、肾等重要脏器功能不全。干预措施：对照组采用鼻胃管行肠内营养；观察组采用鼻肠管行肠内营养。肠内营养的干预时间不限。结局指标：并发症指标。

1.1.2排除标准 重复发表；通过各种途径未获得原文；统计方法有误；鼻肠管或鼻胃管联合肠外营养干预措施的文献；质量为C级的文献。

1.2文献检索策略 由2名检索员通过计算机独立检索PubMed、OVID、Cochrane Library数据库，中国知网(CNKI)及万方数据库等国内外数据库，检索时限为建库至2019年3月22日。中文关键词为：重度颅脑损伤、肠内营养、鼻胃管、鼻肠管、并发症；英文关键词为：severe head injury、severe traumatic brain injury、enteral nutrition、nasogastric tube、nasointestinal tube、complication。

1.3文献筛选及质量评价 ①文献筛选。2名研究者根据纳入、排除标准及文献内容制订标准化资料提取表，进行文献筛选。资料提取内容包括研究人群(纳入标准和排除标准、分组方法和过程、样本量)，抽样方法，干预方法(干预场所、干预时间、随访时间)，对照组和实验组干预内容，研究工具，测量指标，数据类型，统计学方法，病例流失率和流失原因。如遇分歧，则通过讨论或由第3名研究者仲裁。②文献质量评价。以Cochrane系统评估人员操作手册5.3版偏倚风险6条评估标准为依据进行文献质量评价。6条标准全部满足，发生各种偏倚的可能性最小=A级；部分满足，发生偏倚的概率为中度=B级；完全不满足，发生偏倚的概率最高=C级。

1.4统计学方法 采用Revman5.3软件对资料进行Meta分析。异质性检验:若P>0.1，I2<50%，选用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，选择随机效应模型；若P<0.1且无法判断异质性来源，则选取描述性分析。

2 结果

2.1文献检索结果 共检出文献810篇，其中英文426篇，中文384篇。阅读文题及摘要，筛选出120篇；阅读全文复筛出46篇文献；排除会议文章、个案研究等不符合的文献后，纳入文献15篇[4-18]。纳入文献中12篇未提及分配隐藏；10篇未描述盲法具体细节，2篇盲法的偏倚风险较高。14篇报告了GCS评分，2篇报告了ISS评分，4篇报告了APACHEⅡ评分。纳入文献的基本特征及质量等级，见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量等级

注：①反流；②误吸；③肺部感染；④腹胀；⑤腹泻；⑥消化道出血。

2.2重型颅脑损伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养并发症发生情况Meta分析结果 本研究中共有4个并发症指标差异有统计学意义，见图1。本研究共有2个并发症指标差异无统计学意义：11项研究[7-17]对鼻胃管肠内营养与鼻肠管肠内营养所致腹泻情况进行比较，各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.74)，采用固定效应模型进行分析，结果显示两组患者腹泻合并效应值差异无统计学意义[RR=1.01， 95%CI(0.75， 1.38)，P=0.93]。6项研究[11-15，17]对鼻胃管肠内营养与鼻肠管肠内营养所致消化道出血情况进行比较，各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.83)，采用固定效应模型进行分析，结果显示两组患者消化道出血合并效应值差异无统计学意义[RR=0.86， 95%CI(0.46， 1.60)，P=0.63]。

3 讨论

本研究主要纳入反流、误吸、肺部感染、腹泻及消化道出血6个指标，比较两种肠内营养方式发生并发症情况。Meta分析效应量合并结果显示鼻肠管肠内营养方式的反流、误吸、肺部感染及腹胀发生率显著低于鼻胃管肠内营养。研究表明，重型颅脑损伤患者由于颅内高压和下丘脑自主神经功能紊乱，易导致胃蠕动功能障碍[19]，主要表现为胃和近端十二指肠功能紊乱，出现胃潴留量增加、胃排空时间延长以及对肠内营养液的不耐受[20]，这是鼻胃管肠内营养输注造成腹胀、反流、误吸的重要原因。远端十二指肠和空肠与近端十二指肠和胃的神经支配不同，功能受影响相对较少；且鼻肠管肠内营养输注较鼻胃管远离咽喉和支气管，加之有幽门与屈氏韧带的括约作用，故腹胀、反流和误吸的发生相对较少[21-22]。对于肺部感染，危重患者咳嗽无力和胃内容物反流导致的误吸，是导致吸入性肺炎增加的重要原因[23]；除此之外，有研究显示鼻肠管可增加肠道黏膜营养物质的吸收，抑制病原体的繁殖，并能有效避免肠源性感染与菌群移位的发生，这也是减少肺部感染的一大原因[24]。本研究结果显示，鼻胃管和鼻肠管肠内营养支持方式所致腹泻和消化道出血发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，分析其原因：肠内营养患者腹泻的发生，受营养液污染和输注方式影响更大，如间歇输注较持续泵入更有利于降低腹泻发生率[25-26]；而消化道出血，与患者原发消化道疾病有关，早期肠内营养反而可减少消化道出血的发生[18]。所以，两种营养方式对腹泻及消化道出血的影响较小，差异不明显。但本研究纳入文献的数量有限，未来仍需继续追踪。

图1 肠内营养所致并发症的Meta分析

4 小结

本研究显示，鼻肠管肠内营养与鼻胃管肠内营养支持比较，其反流、误吸、肺部感染及腹胀发生率更低。但目前，鼻肠管在临床的应用较鼻胃管少，主要原因是置管成功率较低。应加强探索，提高鼻肠管盲插成功率。本研究纳入文献中置管时机、输入量、观察时间节点不完全一致、观察对象的病情程度存在差异，需要更多的高质量、大样本及多中心随机对照研究来进一步评价两种肠内营养方式的应用效果。