护理MDT联合一键式启动急救护理路径在STEMI患者PCI中的应用

(江苏省苏北人民医院 江苏扬州225001)

急性心肌梗死(AMI)是严重的心血管不良事件，尤其是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病急、变化快、病死率高，救治不及时可导致心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克，甚至猝死[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可早期提高缺血心肌再灌注、缩小梗死面积、减轻心肌损伤、保护心功能，是抢救AMI最有效的手段，但却有明显的时间依赖性[2]。STEMI行急诊PCI的救治需要多学科、多部门互相配合、默契合作，并形成标准的流程以进一步缩短救治时间[3]。多学科团队(MDT)成为我国医疗机构探索与发展的新方向，旨在为患者提供全方位、专业化、规范化的诊治策略及优化整合医疗资源配置[4]。我院于2016年1月获得国家级胸痛中心，自2019年3月起借助创建国家级心血管病护理及技术培训基地为契机，在护理部领导下由急诊室、导管室、CCU、心血管病房护士组成多学科护理团队，运用一键式启动急救护理路径管理。2019年3月1日～8月30日，我们对急诊行PCI的118例STEMI患者实施护理MDT联合一键式启动急救护理路径管理模式，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月1日～2019年8月 31日急诊行PCI的225例STEMI 患者作为研究对象。纳入标准：①发病12 h内的STEMI患者；②诊断和治疗符合2015年制定的急性STEMI诊断和治疗指南。排除标准：①心功能不全者；②气管插管者；③沟通能力及认知能力障碍者。选取2018年3月1日～8月31日急诊行PCI的107例STEMI患者作为对照组，男63例、女44例，年龄(55±3)岁。将2019年3月1日～8月31日急诊行PCI的118例STEMI患者作为观察组，男66例、女52例，年龄(57±3)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施常规护理。观察组实施护理MDT联合一键式启动急救护理路径管理模式，内容如下。

1.2.1 组建护理MDT，制定一键式启动护理路径 护理团队参与到STEMI救治的各个环节，将这些团队整合后共同协作，组建护理MDT，同时制定一键式启动护理路径，简化程序，优化流程，使救治过程流畅，为患者赢得更多的时间，提高抢救成功率，最终提高医疗护理质量，推动多学科交叉发展。

1.2.1.1 设立目标、明确职责，组建护理MDT 胸痛中心的目标是规范和提高对急性胸痛患者的诊疗流程，减少误诊，降低漏诊概率及病死率，改善患者临床预后[5-6]。护理MDT是借助院胸痛中心平台建立起来，其目标是通过科室间的紧密协作，提供快速、高效的护理救治服务，为患者赢得抢救时间，提高救治效率，挽救患者生命，最大限度地降低伤残率。在护理部领导下，设科护士长为护理总监，负责护理指导和团队之间的协调工作；设2名心内科医生为辅导员。团队分为4个组，组长分别由急诊室、介入手术室、CCU、心血管病房护士长担任，各组长领导所属科室护士组成急救组、PCI组、重症监护组、病房组。成员的素质决定团队工作成效，护理MTD对团队成员实施准入管理，获得专科护士证的小组成员方可成为核心成员，对普通成员需通过科室准入考核，考核内容包含技术水平的质性考核和工作年限、护理AMI患者的量性考核；同时所有成员需具备时间观念、合作意识、沟通协调能力[7]。各小组明确各自职责，在分工的基础上合作，实施系统、规范的救治。

1.2.1.2 制定一键式启动急救护理路径 根据STEMI急诊PCI护理工作流程制定出一键启动急救护理路径，按照时间纵轴分为3个部分。①急诊护理路径：包括确诊STEMI患者，开通绿色通道，办理入院，转运导管室。②PCI护理路径：包括术前人员就位、器材和药品准备；术中配合手术，病情观察；术毕管理、转运CCU。③术后护理路径：包括重症监护和延续性护理。团队成员按照路径对STEMI患者实施规范化、同质化、系统化的救治，在团队合作的框架下，实现各部门、各学科的紧密衔接。

1.2.2 护理MDT联合一键式启动护理路径的实施

1.2.2.1 以时间节点融入路径管理 护士以路径为指导框架，对STEMI患者实施标准化作业，见图1。按照患者的急救过程，将路径分为3个时间节点：A办理入院前节点(20 min)、B入导管室前节点(30 min)、C手术开始前节点(30 min)。每个节点抢救工作注重时间的分配，如首次医疗接触后10 min内完成首份心电图，10 min内完成心电图解读，20 min 内完成心肌生化解读。患者沟通、术前准备时间在30 min内完成。一键式启动导管室后，手术台次、人员、物品、仪器设备均要在30 min内到位，患者进入导管室进行手术，球囊开通罪犯血管，入院至球囊扩张(D2B)时间90 min内完成。本路径强调不同时间段的节点管理，让护士明确各节点护理的关注点，再通过团队协作、事前控制规避路径质量安全隐患，提升团队护士核心护理能力[8]。

1.2.2.2 以一体化护理体系进行团队管理 ①急诊团队—快速识别与术前准备。急诊室护士最先接触患者，是决定首次医疗接触的关键人员。护士应具备准确的分诊能力、配合医生抢救的能力、对心电图的初步分析能力，在确诊STEMI后启动绿色通道流程[9]。同时需做好PCI术前准备：以能轻松暴露右前臂手术区为要求脱去患者多余的衣物，秋冬季注意保暖；取走贵重物品交由家属保管；术前教育、心理护理；遵医嘱行心电监护、吸氧、使用急救药物；在左手建立静脉通路，留置针使用20号，直接连接2个三通开关和1根延长管，不使用头皮针插肝素帽的连接方法。②PCI团队—导管室激活与术中密切配合。导管室建立24 h急诊应答流程以保证在一键式启动导管室30 min内，人员、物品、台次均能够迅速准备到位。分别制定导管室术前、术中、术后路径管理，实施护理配合[8]。术前管理重点：路径制定、物资应急备用管理和应急流程重建。术中管理重点：手术配合、病情观察及护理、急救设备使用。术后管理重点：术后病情观察，与CCU护士对术中情况、病情变化、用药、管道等进行全面交接。③CCU团队—重症监护与仪器使用。PCI患者术后需要持续生命体征监护，实时评估患者病情变化，包括：心电监护，注意再灌注心律失常，动态监测心肌酶谱变化；肝素化后出血的观察，穿刺点渗血情况，ACT监测、血常规、凝血功能；监测抗凝药、抗血栓药的使用效果；饮食、饮水、排便护理；主 动 脉 内 球 囊 反 搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、临时起搏器、无创呼吸机等仪器设备的使用[10]。CCU护士不仅具备过硬的专业知识、超强的专业技能，还需在实践工作中针对具体病情做到预见性护理，及早发现并干预突发情况，通过事前控制来规避安全隐患保证患者安全。④病房团队—康复护理与出院指导。术后康复训练可以提高患者肢体恢复能力和生活状态，促进患者早日康复，节省住院时间和医疗费用[11]。病房团队分别从4个方面进行个性化康复护理：a.运动康复：对患者充分评估后根据个体差异制定训练计划并陪伴实施。b.营养干预：调整患者饮食习惯，评估营养情况，制定个性化饮食方案。c.危险因素控制：协助患者改变不良生活方式，戒烟、戒酒，调整健康、规律的生活作息。d.健康教育：帮助患者了解冠心病相关知识，提高治疗依赖性，教会患者对自身疾病的识别和正确的自救措施，降低患者再入院率。病房团队通过胸痛中心信息化平台建立胸痛患者信息库和患者疾病档案，对出院后的每例胸痛患者进行电话指导、定期随访、健康教育等延续性护理措施。

1.2.2.3 以护理团队模式联合培训 培训方式通过团队培训和小组培训相结合的方式进行，团队成员定期接受团队专科培训，如冠心病基本知识、心血管急救药物、心肌梗死心电图特征等理论知识及监护仪、除颤仪、注射泵、萨博机、IABP、ECMO等急救技术培训。各小组按照本组制定的培训计划进行本专科护理的相关培训。小组骨干成员定期到知名医院进修学习，参加国内外护理学术会议，了解最新的技术和方法，在每个月的团队学习会议上传达学习内容，使整个护理团队的知识结构保持先进性、全面性。

1.2.2.4 通过定期反馈、信息管理，不断优化团队路径流程 护理MTD每个月进行1次质量反馈，通过小组讨论，团队认可的方式提出整改建议，督促实施，并跟踪团队质量整改信息，以达到质量控制的目的。为进一步提高效率，团队设立急诊至病房的STEMI专用绿色通道交接单，利用电子腕带和扁鹊飞救信息系统自动记录各时间点数据，实现部分数据记录信息化。每个月对数据的各时间节点进行科学分析，找到影响效率的各种问题，针对问题逐条整改，以达到路径流程不断优化的目的。

2 结果

两组首份心电图时间、心电图确诊时间、D2B时间、导管室激活时间及住院时间比较见表1。

表1 两组首份心电图时间、心电图确诊时间、D2B时间、导管室激活时间及住院时间比较

3 讨论

胸痛中心为胸痛患者提供了快速诊疗的通道，缩短了STEMI 再灌注时间[12]。从急诊室协助医生评估、诊断、术前准备到导管室术中配合、CCU术后监护及心内科病房健康教育，护理MDT参与患者救治的各个环节，为此类患者提供了一套系统化、规范化、模式化的救治平台[13]。

3.1 护理MDT以患者为中心，实现同质化护理 护理MDT体现以患者为中心的工作流程管理路径，自患者入院到出院，以时间纵轴为路线，以一键式启动护理路径为指导框架，强化各时间段的节点管理，实施事前控制而有效避免环节质量风险。通过护理小组间递进式整合，护理团队持续改进实现护理同质化、标准化，实现抢救时间最短化，抢救过程最优化[14]。流程优化始于每个月护理MDT的质量分析，内容涉及救治各个环节，如为使导管室术中能够快速使用药物，急诊室护士在急诊留置静脉时增加2个三通开关的细节改进；《多个STEMI同时到达应急流程》《介入诊疗中心急诊备班制度》等新流程制度的制定。诸如此类，只要能够缩短救治时间、减少环节漏洞的措施，经护理团队讨论认可即改进实施。在护理MDT模式管理下质量控制效率得到提高，执行力快速有效，同质化护理推进到各小组，最终实现环节管理无缝衔接。本研究结果显示，观察组STEM救治时间明显缩短，导管室平均启动时间(15.3±5.3 min)、D2B时间(85.3±6.2 min)均短于对照组(P<0.01)。同质化管理为STEMI患者赢得宝贵的救治时间，提高了安全性和救治效率，降低了病死率，提高了患者和家属的满意度[15]。

3.2 提高护士主观能动性和业务能力 团队成员定期接受系统的培训和考核，不仅在专业知识、急救技能方面得到提升，更是增强合作意识和团队协作能力。团队成员在每个月的集体培训中除学习本科室的相关知识，还可以了解团队中其他科室的护理技能，有助于团队成员构建STEMI患者护理的整体性和连续性，利于护士预见性护理和计划性工作，提高护理整体质量和水平[16-17]。2019年4月经过护理MDT的努力，我院获得了国家级心血管病护理及技术培训基地，借助基地平台，团队的5名核心成员(2名导管室护士、1名CCU护士、2名心脏病房护士)已获得基地培训教师资格。系统地培训了基础扎实、技术过硬的团队成员，护理人员目标明确、各司其职，为患者提供高品质、高效能的护理服务。

3.3 密切科室间联系，优化医疗资源 护理MDT一键式启动护理路径的建立，提供了系统化、规范化、模式化救治平台的同时优化了医疗资源，STEMI患者住院天数由(9.3±3.9)d缩短至(7.2±2.2)d。使用统一的输液连接方式、电极片贴置部位、无创呼吸接头等同质化的护理管理，合理整合资源，使有限的医疗资源得到充分利用，减少不必要的浪费。护理团队在运行中磨合、改进中优化、理解中合作，不断提高STEMI患者救治效率，为患者提供快速、高效救治护理的同时，提升了团队护士的职业成就感、自豪感，团队成员间在业务上共同切磋、互通有无，携手共进、合作共赢，共同推动了护理多学科的交叉发展。