肠内营养半固化间断喂养对降低危重患者肠内营养不耐受的效果研究

邵小平，林兆奋，李阳洋，俞荷花，丁菊飞，蒋卓娟

(海军军医大学附属长征医院 综合ICU，上海 200003)

肠内营养(enteral nutrition，EN)支持治疗是危重患者治疗中必不可少的一部分，可维护肠粘膜屏障、减少肠源性感染、使代谢更符合生理过程，同时还具有费用低、操作方便等优点[1]。但肠内营养实施过程中喂养不耐受(feeding intolerance，FI)现象时有发生，严重影响营养支持方案的实施[2]。FI主要是指胃肠道不良反应症状，包括呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失[3]。为提高肠内营养耐受性，国内外许多重症监护中心(intensive care unit，ICU)开始推广经幽门后鼻肠管喂养[4]、实施间断喂养[5]等，但临床上胃肠蠕动功能障碍、腹泻等并发症仍未得到有利解决。有文献[6]报道，这是因为肠内营养液在肠道内的理化性质，如形态、温度、酸碱度等特性与健康人体肠道食物的基本性质存在较大差异，可能导致了肠内营养不耐受的发生。为符合人体正常饮食结构，有学者[7-8]提出肠内营养半固化的概念，它是指在传统喂养肠内营养液的基础上，添加果胶做为半固化剂，使肠内营养液在胃肠道内的状态呈半固化乳糜样，从而更加接近成人日常饮食经过胃肠研磨和混合后形成的食糜的状态。本研究选取本院综合ICU收治的留置鼻肠管患者，比较肠内营养半固化间断喂养与肠内营养持续喂养对肠内营养不耐受等结局的影响，旨在提高护理质量、促进患者胃肠道舒适度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取我院ICU 2018年1月至2019年1月期间实施幽门后空肠喂养的危重患者93例为研究对象。使用计算机生成随机分配序列的方式，将患者分配至观察组与对照组。纳入标准：(1)营养风险评分NRS-2002≥5分的危重患者；(2)符合肠内营养启动的标准：血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症(难治性休克或组织灌注不足、难治性低氧血症、高碳酸血症或酸中毒、明显的肠缺血或梗阻、未放置满意肠内营养管的高位消化道瘘、腹腔间隔室综合征、活动性上消化道出血等)[9]；(3)开始肠内营养前留置幽门后空肠管患者。排除标准：治疗无效最终死亡患者；胃肠道损伤或有陈旧性胃肠道疾病，无法耐受肠内营养的患者；患有严重肾衰竭、心肌梗死等其他系统重症疾病的患者。研究获医院伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 肠内营养实施方案 符合上述纳入标准的患者共有93例，采用计算机生成随机数的方法随机分入观察组与对照组，两组患者实施肠内营养的制剂统一为瑞能(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司)，总喂养剂量参照欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南：使24 h外源性摄入总热卡达到指南推荐剂量20～25 kcal/kg·d-1。其中，观察组46例患者肠内营养液添加果胶作为半固化剂并采用间断喂养的方式喂养，果胶与肠内营养按照肠内营养制剂的钙离子含量进行配比(果胶∶瑞能=1∶5)，喂养流程：(1)将患者日目标量平均分成5份；(2)根据目标平均量确定果胶单次使用量；(3)将单次果胶量推注入喂养管，用10 ml温水冲管；(4)将营养液连接喂养泵，按目标平均量设置为1 h泵入完；(5)再用20 ml温水冲管、夹闭；(6) 3 h后通过监测腹腔压力评估患者耐受性，如耐受性好进行第2次喂养，循环以上流程。对照组患者采用肠内营养泵24 h持续输注的方式进行喂养，开始滴速20～40 ml/h，依患者耐受情况逐渐增速，直至达到计算所需营养液输注速度。

1.2.2 观察指标 (1)达标时间：统计患者到达目标量所需要的时间。(2)肠内营养不耐受发生情况：每日监测两组患者呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失的发生例数。(3)腹腔压力情况：每4h采用经膀胱测压的方法监测腹腔压力，比较两组患者腹内压的大小。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体质量(body mass index,BMI)、病情及营养风险筛查评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者肠内营养达标时间 观察组营养达标时间为(2.2±1.44)d，对照组为(3.6±1.39)d，两组比较差异有统计学意义(t=4.82,P<0.01)。

2.3 两组患者肠内营养不耐受情况发生率的比较 在呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失等肠内营养不耐受指标的发生率方面，观察组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 重症患者肠内营养不耐受情况的发生率[n(%)]

2.4 两组患者肠内营养期间腹腔压力的比较 两组患者在实施肠内营养期间，观察组腹腔压力为(7.22±2.12)cmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)较对照组(10.22±3.39)cmH2O更低，两组比较差异有统计学意义(t=3.725,P<0.01)。

3 讨论

3.1 肠内营养半固化间断喂养能降低肠内营养不耐受的发生率 危重患者在入ICU的24～48 h尽可能实施肠内营养已达成共识[10]。然而危重患者实施肠内营养期间喂养不耐受的发生率高达30.5%～75%。耐受性差是危重症患者早期肠内营养顺利实施的阻碍[10]。近年来有研究[11-12]显示，膳食纤维可以加快结肠传输，保护肠黏膜屏障，维持肠道菌群平衡，双向调节肠道动力。果胶作为膳食纤维的一种，是很好的肠内营养添加剂，而且能与肠内营养液中的钙离子结合，使肠内营养在胃肠道内的状态呈半固化乳糜样，从而更适应肠道消化吸收。除膳食纤维外，对肠内营养实施间断喂养也是最近几年的研究热点[13-14]。关于喂养方式，持续喂养方式存在生物学、蛋白质合成、时间安排及胃容量等不合理问题，而间断喂养方式不仅符合人体饮食顿服的生理状态且方便患者翻身转运等临床操作。朱力[5]研究得出间断喂养能提高患者肠内营养耐受性。本研究联合果胶半固化及间断喂养的方式实施肠内营养，由表2可见：观察组与对照组相比，肠内营养不耐受发生情况(呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失)观察组均低于对照组(P<0.05)。由此可见，肠内营养半固化间断喂养方式可降低喂养不耐受的发生率。

3.2 肠内营养半固化间断喂养能缩短喂养达标时间 虽然，临床上普遍使用持续喂养方式预防肠内营养并发症的发生，但有研究[15]表明，肠内营养持续喂养不符合人体的进食习惯和进食次数，破坏了人体正常的消化系统结构。除此以外，临床危重症患者往往需要接受一系列检查和治疗，比如俯卧位通气、转运检查、腰穿后去枕平卧6 h、留置气管插管/气管切开等，这些都需要暂时终止肠内营养，从而一定程度上影响目标供给量的达标[16]。本研究观察组实施肠内营养半固化间断喂养，最终的喂养达标时间明显低于对照组(P<0.05)，由此可见采用肠内营养半固化间断喂养在减少肠内营养不耐受的发生的同时，也能保障营养摄入需求，由此缩短喂养达标的时间。

3.3 肠内营养半固化能降低危重患者腹腔压力 腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)是ICU常用的诊断与治疗腹腔高压征的参考指标。目前临床上多采用经膀胱内途径间接测量IAP，腹内压监测作为监测肠内营养耐受性良好的重要指标广泛应用于临床[17]。果胶不能够被人体的肠胃所消化，但是可以刺激肠胃蠕动。胃蠕动的增加有利于降低患者腹内压。本次研究得出，观察组腹腔压力较对照组明显偏低(P<0.05)。由此可见，肠内营养半固化间断喂养能降低危重患者腹腔压力，保障肠内营养安全实施。

综上所述，危重患者病情重而复杂，在实施肠内营养期间极易发生喂养不耐受。本研究结果显示，实施肠内营养半固化间断喂养可降低患者喂养不耐受的发生率，缩短肠内营养喂养达标时间、减少危重患者腹腔压力，值得临床推广使用。但目前样本量较小，不能正式大范围的推广，希望后期研究能增大样本量，以推动肠内营养半固化新方案的临床实践。