胸部CT扫描显示簇状微结节样病灶对肺结核的诊断价值

李芳 吕平欣 贺伟 吕岩 李成海 周新华

肺结核是一种慢性传染性疾病，属于慢性炎症范畴。众所周知，CT扫描往往以斑片、结节、空洞及索条状等多样性并存为特点；然而与上述表现不同的肺结核不典型影像学表现形式也屡见不鲜[1-3]，是影像诊断与鉴别的难点，尤其是对那些病原学检测阴性的肺结核患者。笔者回顾性收集胸部CT扫描发现以簇状微结节样病灶为表现特征的患者74例，重点分析其CT表现特征，探讨其诊断与鉴别要点，以期加深对肺结核不典型CT扫描表现的认识，进一步提高对其诊断与鉴别的能力。

资料和方法

一、一般资料

收集2016年1 月至2019年8月于首都医科大学附属北京胸科医院行胸部CT扫描表现为簇状微结节样病灶并已经临床明确诊断的患者74例，其中肺结核患者70例，男49例，女21例，年龄17～75岁，中位年龄为28.5岁；临床症状中，伴咳嗽45例，咳痰29例，低热26例；5例无明显临床症状。另外4例中，结节病2例，年龄分别为23和29岁；非特异性炎症2例，年龄分别是15和58岁。

本组病例确诊依据：70例肺结核的诊断参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[4]标准确诊，其中涂片或痰培养确定抗酸杆菌阳性9例，分子生物学检测结核分枝杆菌核酸阳性31例，经皮穿刺活检或手术获得组织标本行病理学检查诊断干酪坏死性肺结核3例，经抗结核诊断性治疗后有效(影像学随访表现为病灶吸收或部分吸收)27例。2例结节病均经外院穿刺活检-病理检查明确诊断。非特异性炎症2例，其中1例为临床诊断(抗炎治疗1个月后复查吸收)，1例为穿刺活检病理检查证实。

74例患者均无糖尿病、艾滋病及类固醇类药物使用史。

二、检查方法

本组所有患者均行CT扫描检查，扫描机器为GE 64排Optima 680和GE 256排 Revolution CT机。采用仰卧位，屏气后扫描，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：120 kV，200～240 mA(自动毫安补偿技术)；扫描层厚5 mm，间隔5 mm，螺距 1.375，并全部进行薄层标准肺重建，重建层厚为1.25 mm，层间隔1.25 mm。70例肺结核患者中3例使用非离子型对比剂(碘海醇350 mg I/ml，注射流率为2.5～3.0 ml/s，剂量为100 ml)进行CT增强扫描。窗宽、窗位分别为：肺窗1500、-500 HU，纵隔窗350、40 HU。

三、CT扫描结果评估

由2 名从事胸部CT诊断的高年资医师对所有原始薄层图像进行分析，评估记录，内容包括：(1)病变分布：分布优势部位以肺段进行记录，病灶以簇为单位分为单发(1簇病灶)，多发(≥2簇病灶)。(2)CT 成像特征：主要分为以下三大方面。①形态：按照簇内微结节样病灶分布特点分为均匀样、晕征样、反晕征样及混合存在等4种类型。②簇内微结节样病灶大小及密度：均匀一致和大小不等(有融合)，是否伴空洞。③簇内微结节样病灶旁有无支气管扩张的判断：支气管管腔与同层同级别肺野范围内支气管相比，管腔扩张或可辨别为具有管壁的支气管也视为支气管或细支气管扩张。(3)簇状微结节样病灶外其他肺部组织病变的观察：有无肺内其他形态病变(结节、实变、空洞、索条状病变)，以及胸腔积液、纵隔肺门淋巴结肿大等。

四、统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，对本组资料进行描述性分析。

结 果

一、簇状微结节样病灶的分布部位

70例肺结核患者中，单发21例(30.0%)，多发49例(70.0%)；单侧肺野33例(47.1%)，双侧肺野37例(52.9%)。2例结节病均为多发。2例非特异

表1 70例肺结核患者簇状微结节样病灶分布部位分析

性炎症均为单发。具体累及肺段见表1。

二、70例肺结核簇状微结节样病灶的CT表现特征

(一)簇状微结节样病灶分布方式

70例肺结核患者CT扫描表现分为4种形式。(1)均匀样分布：33例，占47.1%；病变区微结节分布较均匀，无某一部位的聚集趋势(图1)。(2)“晕征样”分布：18例，占25.7%；表现为中央区微结节样病灶分布较多，边缘区较少，类似“日晕”样(图2)。(3)“反晕征”样分布：13例，占18.6%；与“晕征样”分布相反，表现为中央区微结节样病灶分布较少，周围区微结节样病灶分布较中央区多(图3)。(4)混合样分布：6例，占8.6%；表现为以上多种分布方式混合存在，即同一病灶或同一患者存在2种或2种以上表现(晕征样、反晕征样或均匀样)(图2)。

(二)簇状微结节样病灶内部微结节的大小和密度表现

在簇状微结节样病灶内部，其中微结节大小和密度均匀或基本均匀一致者29例，占41.4%；表现为微结节边缘清晰，未见融合，密度基本一致。微结节大小不等、密度不均匀者41例，占58.6%；表现为簇状微结节样病灶内可见局部融合，融合病变形成大结节或实变影，密度欠均匀(图4)；薄层CT扫描显示融合病变内灶状低密度区者38例，其中形成局限小空洞者22例，且全部位于融合病变内，空洞内壁光滑。

(三)簇状微结节样病灶旁的伴随CT所见

70例肺结核患者中，薄层CT扫描肺窗均可见簇内微结节样病灶旁有局限透亮度的增高影，48例(68.6%)透亮影可辨别为轻度扩张的细支气管影，管壁轻度增厚。

(四)簇状微结节样病灶之外的伴发病变

在肺内簇状微结节样病灶之外的其他肺野，可见多发性其他伴随病变，其中局限实变影9例(12.9%)；空洞5例(7.1%)；结节样病灶29例(41.4%)；纤维条索状病灶22例(31.4%)。在伴随的四种形态(实变、空洞、结节样病灶、纤维条索状病灶)病变中，与簇状微结节样病灶并存1种形态者10例(14.3%)，并存2种形态者15例(21.4%)，并存3种形态者16例(22.9%)；与4种形态混合并存者6例(8.6%)。

纵隔和(或)肺门淋巴结肿大14例(20.0%)，淋巴结短径在1～1.5 cm 之间；3例行CT增强扫描，显示淋巴结轻度不均匀强化，内见斑片状低密度区，1例淋巴结可见环形强化。

少量胸腔积液9例(12.9%)，4例胸膜无增厚，5例肋胸膜增厚，叶间胸膜、纵隔胸膜及膈胸膜均无受累，胸膜光滑增厚，胸膜下肺内伴少许索条状影并与胸膜粘连。

三、4例非结核性簇状微结节样病灶的CT表现特征

2例结节病，1例簇状微结节样病灶呈两肺多发性分布，并发双侧肺门及纵隔多发性淋巴结肿大，肿大淋巴结密度均匀，淋巴结周围脂肪存在，与邻近结构界限清晰。另1例为多发簇状微结节样病灶，且簇状病灶内微结节呈均匀分布，边缘清晰，可见融合结节形成，但未见溶解空洞形成；同时并发单侧肺门及纵隔5区淋巴结肿大(图5，6)。

另2例为非特异性炎症，均为单发性，表现近似“反晕征”样类型，病灶内微结节的边缘模糊，未并发其他病变。

四、3例肺结核簇状微结节样病灶的病理改变

3例肺结核簇状微结节样病灶采用胸腔镜行局部病灶切除1例，CT引导下病灶局部穿刺活检2例。显微镜下可见病变局部肺组织表现为慢性肉芽肿性炎症伴坏死，其中1例并发纤维组织增生及纤维包裹的坏死结节伴钙化，分子病理-结核检测结果显示TB-DNA阳性、非结核分枝杆菌(NTM)阴性。

图1 女，23岁，继发性肺结核患者。薄层CT扫描肺窗：右肺上叶簇状微结节样病灶，簇状病变内每一个微结节病灶边缘清晰，呈均匀样类型，大小均匀，无融合 图2 男，36岁，继发性肺结核患者。薄层CT扫描肺窗：双肺多发簇状微结节样病灶，右肺上叶前段病变有融合，其内见含气轻度扩张支气管影；右上叶后段病变呈反晕征，组成晕的壁局部可见融合；右肺下叶背段并发实变与结节样影，左肺上叶尖后段簇状微结节样病灶呈晕征，其内密度不均匀，伴结节融合；左肺下叶背段病变呈簇状微结节样病灶，其内微结节大小不均匀，局部见含气轻度扩张支气管影 图3 男，32岁，继发性肺结核患者。薄层CT扫描肺窗：左肺上叶前段胸膜下簇状微结节样病灶，为均匀样类型，簇状病变内每一个微结节病灶边缘清晰，无融合；近主动脉弓旁簇状微结节样病灶，为反晕征样类型，中心为微结节与磨玻璃样密度影并存，边缘微结节相对密集，呈近似反晕征改变 图4 男，26岁，继发性肺结核患者。薄层CT扫描肺窗：右肺上叶多发簇状微结节样病灶，靠前部病变内微结节边界清晰，大小均匀，见含气扩张支气管影；靠后部病灶内结节大小不等、有多发融合结节，融合结节内含气空洞形成 图5，6 男，29岁，结节病患者。图5为薄层CT扫描肺窗：左肺上叶前段簇状微结节样病灶，中心可见微结节融合，周围微结节边界清晰；图6为CT扫描纵隔窗：纵隔5区淋巴结肿大显著

讨 论

众多研究表明，肺结核CT征象包括实变、树芽征、小叶中性结节、空洞和结节病灶等[5-7]；而在肺结核不典型CT表现中则以不规则孤立结节、多发性结节、段性及亚段性实变最为常见[8]。但本组资料表明，肺部簇状微结节样病灶也是继发性肺结核的一种较常见的CT表现形式，属于肺结核不典型CT表现范畴。其理由：上述病灶绝大多数出现于年轻患者，中位年龄28.5岁；与Zhan等[9]的研究结果一致。本研究70例肺结核患者中，肺内病灶分布绝大多数位于结核好发部位，两肺上叶尖后段者49例，占70.0%；痰结核分枝杆菌阳性及核酸检测阳性共40例，占57.1%，其中抗结核药物治疗病灶吸收或者部分吸收好转者27例，占38.6%，其中3例还获得了病理学诊断肺结核的依据。

70例肺结核患者中，簇状微结节样病灶的CT表现特点以两肺多发性分布为特点，可以为均匀样分布、晕征样、反晕征样和混合存在的多种形式。究其CT表现的不同类型，笔者认为均匀粟粒状大小的簇状微结节样病灶通常为此类型肺结核的早期表现形式，以多个无融合的结节样肉芽肿病灶为主要表现，所以每一个微结节边缘清楚；随着病灶的进展，部分簇状微结节样病灶内部的结节样肉芽肿病灶出现融合并形成小结节，出现了多发性微结节与局限小结节样病灶并存的CT表现；进而融合性小结节样病灶由增生性炎症发生变质性改变，出现干酪样坏死，即局限溶解液化和小空洞形成，此时的簇状微结节样病灶与局限小空洞并存；此外，部分簇集状微结节样病灶的融合也可以出现在病变的边缘部位，出现近似反晕征样或者烟花征样[10]等表现形式。

据文献报道，簇状微结节样病灶系细支气管黏膜下的肉芽肿形成及干酪样坏死，组织抗酸染色阳性[11]。究竟簇状微结节样病灶是位于支气管黏膜下，还是肺泡腔内或细支气管腔内？理论上凡是表现为结节样病变应该属于肺间质的病变，但本研究患者行胸腔镜手术病理及穿刺活检病理报告认为，病变组织呈慢性炎症表现，并发纤维组织增生及纤维包裹的坏死结节伴钙化，虽然没有明确微结节样病灶位于间质内或肺泡腔内，结合树芽征的形成机制，笔者推论或许两者均有累及的可能。

少数学者也曾报道“星系征”和“烟花征”等为活动性肺结核的特殊CT表现[1-3,10]。但也有学者认为“星系征”是结节病的一种表现形式。究竟簇状微结节样病灶是肺结核还是结节病呢？虽然两者的影像学表现极其相似，但本研究资料表明结节病所致者仅占3%左右，而文献报道结节病表现为星系征者也仅占10%左右[12]。综合文献[13-16]及本研究结果，以下3点有助于两者的鉴别：一是局限性分布或者簇状分布的多发微结节样病灶演变为烟花征样或反晕征样者，在很大程度上支持肺结核的诊断，相关文献已经论证；二是并发肺门纵隔淋巴结肿大者支持结节病的诊断，尤其是出现动态淋巴结肿大显著者，但若肿大淋巴结CT增强扫描无强化，或者出现环形强化者仍然支持肺结核的诊断；三是此类病变如果抗结核药物试验治疗有效，显然支持肺结核的诊断，而抗结核药物治疗无效时应想到为结节病的可能。然而，本研究中结节病患者表现为簇状微结节样病灶的例数太少，有待于今后扩大样本量进一步研究。

综上所述，簇状微结节样病灶是肺结核CT扫描的一种特殊表现形式，当不并存空洞等其他形态病变时，往往以病原学检测阴性多见；认识和理解典型的簇状微结节样病灶的分布形式、形态特点，尤其是小结节与小空洞并存等多种表现形式，显然有助于提高对肺结核不典型CT表现及与相关疾病的鉴别能力。