术前超声造影联合细胞学检查判断乳腺癌前哨淋巴结状态122例分析

吴晓琴 邹丽 胡慧 钟洁愉 刘晓岭 孙德胜 韦伟

乳腺癌腋窝淋巴结清扫术(axillaxy lymph node dissection，ALND)可导致患侧上肢相关淋巴水肿(breast cancer associated lymphedema，BCRL)、上肢活动障碍、感觉异常等并发症[1-2]，其中BCRL是严重且长期的并发症，对病人生活、心理造成极大的伤害。目前的共识是对于前哨淋巴结活检阴性病人，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可替代ALND[3]，降低其并发症的发生率[4]。我们将术前超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)联合细针穿刺细胞学病理(fine needle aspiration cytology，FNAC)这一超微创方法应运于临床，探讨其可否于术前判断早期乳腺癌SLN的状态，从而进一步降低BCRL的发生率。

对象与方法

一、对象

2016年12月～2018年09月我院乳腺外科收治的乳腺癌病人122例。均为女性，年龄27～78岁，平均年龄(47±10)岁。入组条件：(1)术前粗针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)确诊为乳腺癌，且为cT1-2期；(2)无新辅助放化疗史；(3)无远处转移。排除标准：既往同侧乳腺或腋窝有手术史；未行术中前哨淋巴结活检；超声造影未探及前哨淋巴结；二维B超检查可疑腋窝淋巴转移，行FNAC或CNB，病理确诊转移；锁骨下或锁骨上淋巴结转移；病人拒绝。

122例病人均为原发乳腺癌，平均年龄(47±10)岁；肿瘤直径(19.36±9.67)mm，其中51例行保乳手术，71例行乳房全切手术。无ALN转移94例(77.05%)，微转移3例(2.46%)，宏转移25例(20.49%)；组织学分型原位癌18例(14.75%)，非特殊浸润癌98例(80.33%)，特殊癌6例(4.92%)；分子分型：Luminal A型15例(12.30%)，Luminal B型82例(67.21%)，HER-2过表达型(17例(13.93%)，三阴型8例(6.56%)。

二、方法

1.超声造影联合细针穿刺细胞病理学检查(CEUS-FNAC)：仰卧位，外展患侧上肢，常规二维超声检查乳腺病灶及同侧腋窝状态；患乳外上象限乳晕皮下注射造影剂2.4 ml(59mg Sonovue粉末，意大利Bracco公司生产，与5 ml生理盐水配置，震荡后用)，按摩注射部位，造影模式下沿淋巴管追踪，将第一个增强的淋巴结定位为是SLN，体表标记；常规消毒穿刺区域、局部麻醉，在二维超声引导下用22G穿刺针穿刺之前定位的淋巴结，涂片，置于95%乙醇溶液中，送病理科检查。以上操作均由超声科同一组高年资医生完成。所有病人术前均签署知情同意书。该项目已经由医院伦理委员审核批准。

2.术中术后病理学检查：依照标准方法，手术中使用单纯染料法或联合核素法，找到SLN，送病理科进行冰冻切片检查。最终SLN有无转移的病理结果以术后石蜡切片为准。

三、统计学方法

应用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料采用t检验，计算超声造影联合细针穿刺细胞学检查(CEUS-FNAC)方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值等；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.CEUS-FNAC结果：122例病人中， CEUS检测到前哨淋巴结153个，检出率为100%。122例病人均行细针穿刺，其中检测到有转移者20例，未转移者102例(术后常规病理证实，其中8例为假阴性)。见表1。

2.SLN常规石蜡病理结果：术后SLN石蜡病理检出有转移者28例(其中27例行ALND，1例术中冰冻活检阴性，石蜡病理为SLN 1枚微转移，未进一步行ALND)，未见转移者94例。见表1。

表1 CEUS-FNAC与石蜡病理检测SLN结果分析

3.CEUS-FNAC与术后石蜡病理比较：与术后石蜡切片检查的病理结果对比分析，CEUS-FNAC判断SLN是否转移的灵敏度为71.43%(20/28)，特异性为100%(94/94)，准确度为93.44%(20+94/122)，阳性预测值为100%(20/20)，阴性预测值为92.16%(94/102)。见表2。χ2检验结果显示，CEUS-FNAC与术后石蜡病理结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。CEUS-FNAC与术后石蜡病理结果一致性较好。见表2。

表2 CEUS-FNAC与石蜡病理检测SLN结果配对分析

本研究中CEUS-FNAC诊断SLN有转移的20例中，均为宏转移，淋巴结转移为1～8枚(其中13例淋巴结转移为1～2枚，7例大于2枚)；CEUS-FNAC诊断SLN无转移(假阴性)的8例中，3例为微转移，5例为宏转移(均为1～2枚淋巴结转移)。CEUS-FNAC假阴性的病人中更倾向于微转移，真阳性病人中更倾向于宏转移，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 28例SLN转移病理结果分析

4.术后随访：对64例病人进行了术后随访，随访时间为3～18个月，平均年龄为(7.72±3.06)个月。随访结果，均无腋窝局部复发。

讨 论

早期乳腺癌病人中，腋窝淋巴结是决定治疗方案和评估预后的重要指标。Elmadahm等[5]综合分析显示，在术前临床和影像学显示腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌病人中，74.7%(734/982)病人腋窝淋巴结无转移。Gerber 等[6]的研究中大约有66%的早期乳腺癌病人中腋窝淋巴结为阴性。本研究显示早期乳腺癌病人腋窝淋巴阴性者为76.42%(94/123)。因此，CEUS-FNAC可能成为于术前判断早期乳腺癌腋窝SLN的状态的新方法，避免行SLNB，以进一步降低SLNB并发症的发病率。

有文献报道，目前SLN检测的金标准为染料联合同位素法，这种双标法的SLN检出率为87%～98%[2，7]，本研究使用的CEUS对SLN的检出率为89%～97%[8-9]。由此可见，CEUS在早期乳腺癌中SLN的检出率与联合法相当。造影剂沿淋巴管分布，超声可实时追踪、识别和定位SLN[7，10]，使术中才能看到的淋巴管、淋巴结，手术前既能可视化。

Nielsen 等[11]综合分析了12项研究1520例病人，结果显示，CEUS引导的SLN识别和定位可成为染料联合同位素的替代方案；CEUS引导的SLN活检(细针或粗针穿刺)鉴别SLN转移的敏感性为54%，特异性为100%。Sever 等[12]研究表明，在126例乳腺癌病人中，CEUS鉴别SLN转移的敏感性为65%，特异性为100%。Cox等[13]研究表明，在555例病人中，CEUS鉴别SLN转移的敏感性为53%，特异性为100%。本研究CEUS-FNAC鉴别SLN转移的敏感性为69%，特异性100%。因此，术前影像学为cN0、但SLNB确诊为阳性的病人可直接行ALND，而不需要再进行术中的SLNB。

本研究中CEUS-FNAC假阴性率(false negative rate，FNR)为31%(9/29)，与Sever研究相似(FNR 35%)。CEUS-FNAC假阴性率的常见原因，可能是微转移的SLN取样不充分或取样困难，医生能力(包括医生对其相关学习和对设备的熟悉)不足[13]，也不排除癌细胞的跳跃转移[14]。

术前影像学为cN0，CEUS-FNAC诊断SLN为阴性的病人，可否替代目前常规的SLNB方法，ACOSOG Z0011试验结果显示，对于cT1-2，阳性SLN≤2枚，且接受保乳术后放疗和化疗者，可避免ALND[15]，从而降低ALND并发症发生率[16]。本研究SLN假阴性病人中，即使石蜡切片病理证实为5例有宏转移者，转移的淋巴结也仅有1～2枚，根据Z0011研究，此SLN状态可以不做ALND。我们也将收集更多的数据进行后续研究。

CEUS-FNAC作为一种新的、超微创SLN检测方法，在判断早期乳腺癌SLN状态时，特异性、准确度、阴性预测值、阳性预测值高，具有较高的临床应用价值。术前CEUS-FNAC诊断为阳性的病人，可直接行ALND。而术前CEUS-FNAC诊断为阴性的病人，有可能避免再继续进行常规SLNB。