经膝关节改良倒L形入路手术对胫骨平台后柱骨折患者术后骨折愈合及膝关节功能的影响

赵 凯 袁宏伟

中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院骨科,河南省驻马店市 463000

胫骨平台后柱骨折常因治疗不当引发下肢力线改变、创伤性关节炎及关节对合不良，从而使膝关节活动功能受限。胫骨平台后柱骨折中约有35.9%的患者累及后柱，故解剖复位支撑固定是解决此类骨折较为有效的治疗手段[1]。目前临床在胫骨平台后柱骨折治疗中主要采用传统前内侧入路，治疗中取得良好效果，但对于较复杂的胫骨平台后柱骨折患者，疗效欠佳，而经膝关节倒L形入路是近年新兴的一种改良手术入路方式，已逐渐应用于临床治疗之中[2]。基于此，本文采用经膝关节改良倒L形入路手术对胫骨平台后柱骨折患者进行治疗，取得良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月—2017年2月胫骨平台后柱骨折患者72例，根据手术入路方法不同可分为观察组(n=36)和对照组(n=36)。观察组男20例，女16例；年龄22～70岁，平均年龄(46.78±10.45)岁；致病原因：高处跌落伤12例，摔伤9例，交通意外事故伤15例。对照组男20例，女16例；年龄23～70岁，平均年龄(47.36±11.10)岁；致病原因：高处跌落伤13例，摔伤10例，交通意外事故伤13例。两组基础资料(性别、致病原因、年龄)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，且本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均经体征、症状观测，影像CT、X线等检查确诊为胫骨平台后柱骨折患者；(2)知晓本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)伴有其他原因所致骨折；(2)伤及静脉或神经者；(3)存在严重器质性或肝肾功能障碍者；(4)合并其他部位恶性肿瘤者；(5)存在手术禁忌证者。

1.3 方法 两组均进行常规检查，并给予消肿止痛、制动等基础治疗。

1.3.1 对照组：行经膝关节内侧入路手术，操作如下：行全麻，取仰卧位，常规止血带，于股骨内侧距离踝骨距离3cm部位作为切口点，沿半腱肌向下作约15cm弧形切口，并逐层切开，将软组织充分暴露于术野，并仔细探查关节面与半月板损伤程度，同时剥离妨碍手术及坏死的部分软组织。采用自体髂骨植骨法抬高塌陷胫骨平台，确保关节面平整，并利用克氏针固定。C臂机检测复位良好，利用“T”型钢板内固定。使用大量生理盐水对骨折部位进行清洗，最后确认整个膝关节下肢力线及稳定性是否良好，缝合消毒，关闭手术切口，留置引流管。

1.3.2 观察组：行经膝关节改良倒L形入路手术，操作如下：行全麻，取健侧卧漂浮位，大腿根部放止血带。以后内侧倒L型切口作为入路，以膝关节后皮肤褶皱边缘作为切口横行部分，再向腓肠肌内侧头弯向远侧延伸切口至17cm。逐层切开皮肤、筋膜，并充分暴露腓肠肌内侧头，向外牵拉，充分暴露受损节关囊；同时以腘肌与比目鱼肌部位作为手术起点，利用医用拉钩或骨撬将分离出的肌肉向外侧牵拉，充分暴露胫骨平台后侧关节囊于术野，认真探查骨折具体情况，并采用克氏针对骨关节塌陷部位进行临时固定，C臂机检测复位良好，利用3.5mm锁定钢板对骨折部位进行固定。C臂机再次确认复位良好，大量生理盐水冲洗，确认整个膝关节下肢力线及稳定性，逐层缝合，常规消毒，放置引流管。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者骨折愈合时间、负重时间。(2)比较两组术前及术后1年膝关节功能(HSS)评分，采用美国特种外科医院膝关节功能评分系统对患者膝关节功能恢复情况进行评估，总分为100分，评分越高，则关节恢复越好。

2 结果

2.1 骨折愈合时间、负重时间 观察组骨折愈合时间、负重时间较对照组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组骨折愈合时间、负重时间比较周)

2.2 HSS评分 术后1年两组HSS评分较治疗前高，且观察组较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前及术后1年HSS评分比较分)

3 讨论

胫骨平台后柱骨折是临床较为特殊骨折类型，其多由间接、直接暴力所致。因其解剖部位特殊，在临床治疗中难度较大，但若不及时有效治疗，则易引起膝关节功能受损、慢性塌陷等多种并发症，对患者生活质量造成严重影响[3]。

研究发现，胫骨平台后柱骨折愈合时间的影响因素主要有自身抵抗力、骨折剥离程度等，若骨折剥离广泛，则易造成骨质缺血，导致血运功能部分甚至全部丧失，若短期内血运无法运行，则会引发缺血坏死[4]。此外，骨折剥离易损伤周围血管，损坏程度越重，则骨折愈合时间越长。本研究结果发现，观察组骨折愈合时间、负重时间短于对照组(P<0.05)，表明经膝关节改良倒L形入路术可有效缩短骨折愈合及负重时间。其原因主要是后侧倒L型入路是于半膜肌与腓肠肌内侧间充分暴露术野，有助于探查骨折端实际损伤状况，同时可减轻周围神经、软组织、韧带及血管损伤，从而缩短骨折愈合时间，加快负重能力恢复。本文结果还发现，术后1年两组HSS评分高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)，表明内侧入路术与经膝关节改良倒L形入路术均是治疗胫骨平台后内侧柱骨折有效方法，且后者术后膝关节康复效果更好。经膝关节改良倒L形入路手术切口较小，但既可充分暴露内外侧骨折端，又可减轻副韧带损伤，同时亦可保护骨折端周围微环境，有助于术后膝关节功能康复锻炼[5]。另外，该入路方式采用锁定钢板固定，操作简单，且内固定物与胫骨平台力学特性高度吻合，可发挥良好的支撑效果，有助于术后患者负重训练及膝关节功能恢复。

综上所述，胫骨平台后柱骨折患者采用经膝关节改良倒L形入路术治疗，术后骨折愈合快，膝关节功能恢复好。