腹内压监测对ICU 机械通气患者病情及预后判断的意义*

阿不都热合曼·阿不都卡地尔，玉山江·阿布都热合曼，衣力哈木·居热艾提，阿米娜·马木提，排孜来提·阿不力孜，马丹丹，白生亮，杨艳娣，窦 琳，2

（1 和田地区人民医院重症医学科，新疆848000；2 天津市第一中心医院重症医学科）

腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)是危重症患者诊治过程中的重要参数,IAP≥12 mmHg为腹腔内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)。腹内压升高的危害不仅局限于腹腔,还可通过直接及间接的方式影响呼吸、心血管、肾脏、中枢神经系统等多器官的生理功能,其中对呼吸系统的影响最早[1-2]。对IAH 的认识和管理是提高危重患者生存率的关键治疗措施,早期进行腹内压监测,避免IAP 升高导致腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的发生,是缩短患者住院时间和降低病死率的有效方法。本研究选择2016 年2 月—2018年12 月和田地区人民医院ICU 收住的行机械通气呼吸衰竭患者120 例,探讨腹内压监测对机械通气患者的治疗及预后判断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行机械通气呼吸衰竭患者120 例,根据入院48 小时内腹内压测定值分为腹内压正常组48 例和腹内高压组72 例。腹内压正常组中男性26 例,女性22 例,平均年龄42.05±6.12 岁,APACHEⅡ评分20.09±3.00 分;腹内高压组中男性39 例,女性33 例,平均年龄43.26±6.64 岁,APACHE Ⅱ评分19.78±2.83 分;两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 根据2007 年第三届国际腹腔间隔室综合征专题会议关于IAH 和ACS 的定义,采用测量膀胱压(UBP)间接反映腹内压[2-4]。患者入住ICU 并行机械通气时开始动态监测UBP,每6 小时测定一次.连续测量48 h,连续2 次超过12 mmHg 即判定为腹内压增高[1]。患者平卧,处于安静状态,排空膀胱后,通过预先留置的Foley 导尿管将25 mL 生理盐水注入膀胱,在导尿管与引流袋之间连接三通接头,接压力计,以耻骨联合处为调零点,于呼气末读取测压管上的数字即为腹内压。

1.3 观察指标 监测机械通气前患者心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉血压(MAP)、氧合指数(Pa02/FiO2)、气道峰压及呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP),统计机械通气时间、ICU 住院时间和28 天病死率。腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure,APP)=MAP-IAP。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者相关检测指标比较 两组患者心率的差异无统计学意义(P＞0.05),腹内高压组MAP、APP、PaO2/FiO2低于腹内压正常组,呼吸频率、气道峰压值、PEEP 高于腹内压正常组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组相关监测指标比较

2.2 两组患者机械通气时间、住院时间及病死率比较 腹内压正常组机械通气时间27.45±3.22 h,ICU住院时间为8.02±3.02 天,28 天内死亡7 例(15.9%);腹内高压组机械通气时间33.68±5.00 h,ICU 住院时间为10.89±4.99 天,28 天内死亡24 例(33.3%);腹内高压组机械通气时间、ICU 住院时间及病死率明显高于腹内压正常组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

ICU 患者病情复杂,变化快,病变常涉及多器官系统,而腹腔内压力非生理性急剧升高直接影响脏器血流及功能,引起一系列病理生理改变,随着IAP测量方法不断更新以及引入ACS 概念,才引起临床医师的重视[1,5-6]。ACS 为由于IAH 导致的多器官功能障碍综合征[7],其中最早出现的是肺损伤。腹腔内压力升高可致肺顺应性变差,气道阻力增加,肺通气量、功能残气量、残气容量进行性下降。同时,IAP 上升引起胸内压升高及肺泡气张力下降,可导致肺血管阻力增大,诱发肺水肿。最终导致PaO2下降,PaCO2升高,通气血流比失调,吸气峰压增高,导致气压伤。由于缺氧和心输出量减少导致的缺血,胃肠道炎症反应,严重时可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[8]。呼吸衰竭患者在机械通气过程中使用呼气末正压和高潮气量可能导致腹内压进一步升高,因此监测机械通气患者的腹内压对指导治疗尤为重要[9]。

本研究结果显示,腹内高压组呼吸频率、气道峰压以及机械通气PEEP 设定值均明显高于腹内压正常组,可能与腹内高压组患者低氧血症更严重有关。腹内高压组机械通气时间和ICU 住院时间延长,病死率升高,与腹内压正常组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),与文献报道的结果类似[10]。其机制可能是由于机械正压通气可致胸腔内压升高,血液回流减少,出现胃肠瘀血,血流减少,缺血缺氧引起肠壁水肿、蠕动减弱或消失,腹腔脏器容积增大,腹内压增高。IAH 又可加重呼吸困难,二者相互影响,恶性循环,致肠腔内细菌过度繁殖,炎症介质对肠黏膜屏障的破坏,发生内毒素细菌移位,爆发全身炎性反应,最终导致多脏器功能衰竭。因此,临床上对机械通气患者常规进行腹内压监测,对腹内压升高患者进行早期治疗,降低腹内压可能会提高患者脱离呼吸机的能力,缩短机械通气时间,有助于降低病死率[1,10]。IAP 监测对评估呼吸衰竭行机械通气患者疾病严重程度和预后有一定的价值。