上海和广州部分工厂外来未婚女工自杀意念及其相关因素分析

周 妮，沈秋明，施 悦，张舒娴，拉巴仓拉，王沪雯，常睿捷，蔡 泳

上海交通大学公共卫生学院，上海200025

大规模劳动力人口在城乡间的迁徙是中国经济发展的重要特征，其中女性占比呈上升趋势[1]。2017年我国流动人口达到2.45亿，女性流动人口数量接近一半，20～29岁年龄组的女性流动人口多于男性[2]。调查研究[3]显示，14.7%的外来务工人员是精神疾病的高危人群。外来务工人员连续自杀死亡事件更引起社会各界对生产线上年轻务工人员心理状况的特别关注[4]。

自杀是15～29岁人群的第二大死亡原因[5]。自杀意念作为自杀三大表现形式之一，先于自杀企图和自杀行为，是评估干预个体自杀完成危险程度的重要预测因素[6]。外来女工普遍存在焦虑、抑郁、孤独、敌对、人际关系敏感等心理问题，未婚女工的心理状态明显差于已婚女工[7]。研究[8-9]表明，负性情绪和心理问题都是外来务工人员群体自杀意念产生的危险因素。外来女工受制度因素、个人因素、环境及职业有害因素等限制，生殖健康状态较差[10]，容易发生非意愿妊娠、反复人工流产和生殖系统疾病[11]。多项研究[12-13]证实，人工流产与随后精神障碍和自杀行为的风险增加有关。目前极少有针对外来未婚女工群体自杀意念的相关研究，更缺乏心理健康、生殖健康等因素与自杀意念相关性的探索。本研究旨在评估上海、广州两大城市外来未婚女工自杀意念的发生情况，探索社会心理问题和生殖健康因素与自杀意念的相关性，以期为政策的制定、自杀预防机制的建立提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象的入选标准和排除标准

入选标准：年龄≥18岁；在非户籍所在地（上海和广州）工作；未婚女工。排除标准：不愿意配合调查；无法阅读或回答问题（如痴呆症、语言困难等）。

1.2 抽样方法

2015年6月至2016年3月，在上海、广州两地疾病预防控制中心的协助下，分别在2个城市的中心城区和郊区各挑选1家外来女工集中的工厂开展调查。在工厂负责人的帮助下，从每个工厂中挑选出符合纳入标准的个体进行问卷调查。在调查之前，培训当地医学相关专业高年级的大学生和工厂的人力资源管理人员作为调查人员。

1.3 样本量计算

根据世界卫生组织2008年公布的全球自杀意念发生率（9.2%）[14]，以及现有我国外来务工人员自杀意念发生率[8,15]，假设外来未婚女工在过去1年的自杀意念发生率为10%。按α=0.05（双侧检验），β=0.10，容许误差值0.1P，计算所需样本量为3 457人。假设无应答率为10%，样本量扩大至3 803人。本研究发放问卷3 900份，最终获得有效问卷3 553份，应答率为91.1%，样本量符合最低预设。

1.4 问卷设计

1.4.1 社会人口学特征 包括年龄、家乡类型、文化程度、月收入、工作所在地居住时间、性取向等。

1.4.2 社会心理问题 包括危险行为（吸烟和饮酒）、心理健康（自尊、焦虑、孤独、抑郁和性冲动）和社会支持（情感支持和经济支持）。

询问调查对象在过去1个月内吸烟和饮酒的频率，选项使用李克特（Likert）四点计分法（1=没有，4=每日），将选择“没有”的调查对象定义为“无”吸烟行为或“无”饮酒行为，其他选择定义为“有”。

自尊量表采用Rosenberg 自尊量表，该量表是心理学界使用较广泛的自尊测量工具。量表共10个问题，从“很不符合”到“非常符合”，分别对应0～3分。分为低自尊组（＜15分）和高自尊组（≥15分）[16]。该量表Cronbach's α=0.772。

焦虑量表采用广泛性焦虑障碍7项量表（7-item Likert-scale Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）， 该 量表是一种用于评估广泛性焦虑障碍较为灵敏的自陈式量表。量表共7个问题，询问被调查对象过去2周内出现焦虑感受的程度，从“完全没有”到“近乎每日”，分别对应0～3分；总分越高，焦虑程度越强。分为低焦虑组（＜10分）和高焦虑组（≥10分）[17]。该量表Cronbach's α=0.866。

孤独量表采用加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California，Los Angeles，UCLA）Russell等[18]制 作 的孤独量表（Loneliness Scale，LS）的简化版，该量表是我国应用较广泛的自陈式孤独测量工具。量表共8个问题，从“从不”到“经常”，分别对应1～4分。分为低孤独组（＜18分）和高孤独组（≥18分）[18-19]。该量表Cronbach's α=0.694。

抑郁量表采用流行病学研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Survey-Depression Scale，CES-D）。 量 表共20个问题，询问调查对象过去1周内出现抑郁感受的频率，从“没有或少于1 d”到“经常”，分别对应0～3分；评分越高，抑郁程度越高。分为低抑郁组（＜22分）和高抑郁组（≥22分）[20]。该量表Cronbach's α=0.865。

性冲动量表由Kalichman等[21]编制，用于测量性欲亢进和性成瘾。量表共10个问题，从“非常不同意”到“非常同意”，分别对应1～4分；评分越高，表明性冲动越强。分为低性冲动组（＜24分）和高性冲动组（≥24分）。该量表 Cronbach's α=0.883。

社会支持用2个问题进行评估，询问调查对象需要“倾述或情感支持”和“实际帮助（如经济帮助）”时，得到支持的程度。选项使用李克特四点计分法（1=总是，4=从不），将选择“总是”和“有时”的定义其支持强度为“强”，将选择“很少”和“从不”的定义为“弱”。

1.4.3 生殖健康相关因素 包括生殖健康态度、生殖健康行为和政策支持与需求3个方面。生殖健康态度用2个问题进行评估，询问对“未婚先孕”和“婚前多次人工流产”的态度，选项从1（非常赞同）到5（非常不赞同）。将选择“无所谓”“不赞同”“非常不赞同”的定义为正面的态度“反对”，将选择“赞同”和“非常赞同”的定义为负面的态度“赞同”。

生殖健康行为用5个问题进行评估，询问是否有以下行为：“婚前性行为”“意外怀孕经历”“人工流产经历”“生殖道感染就医”“感染过性传播疾病”。调查对象选择“有=1”“无=0”。

政策支持与需求用2个问题评估，询问“是否接受过预防艾滋病、性病等生殖健康方面的教育”和“是否有生殖健康方面咨询的有效途径”。调查对象选择“有=1”“无 =0”。

1.4.4 自杀意念测量 询问调查对象在过去1年内“是否有过自杀想法”“是否具体计划过自杀”“否尝试过自杀”。调查对象选择“是=1”“否=0”。

1.5 质量控制

问卷填写采用匿名自填方式。为了保护调查对象隐私，每次调查都确保在不受干扰的环境中完成。调查实施前先与调查对象进行良好沟通，强调研究的目的、意义及隐私保护措施，打消其顾虑，提高合作积极性；调查后给予一定经济补贴，提高依从性，从而提高问卷填写质量。所有调查员都经过统一培训，对于无法独立完成问卷的调查对象，专门的调查员统一通过一问一答的方式协助其完成问卷。调查过程中及时回答调查对象的疑问，当场回收问卷并检查问卷填写的完整性，剔除缺项、漏项超过总题数20%的废卷。本次调查通过上海交通大学公共卫生学院伦理委员会审核，所有调查对象在填写问卷前均签署了知情同意书。

1.6 统计学分析

原始问卷经审查合格后用EpiData3.1软件录入数据，用SPSS 23.0软件进行数据分析。对研究对象的社会人口学特征、社会心理问题、生殖健康相关因素采用人数（百分比）进行统计描述。用单因素Logistic回归分析社会人口学特征与自杀意念的相关性，并明确有统计学意义的人口学因素。先用单因素Logistic回归分析社会心理问题、生殖健康相关因素与自杀意念的相关性，再校正对自杀意念有影响的人口学因素后，进行单因素分析。将单因素分析中有统计学意义的各类变量纳入Logistic回归模型，进行非条件多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 外来未婚女工社会人口学特征与自杀意念的关系

本研究有效回收问卷3 553份，调查对象平均年龄23.2岁，年龄大多在20～25岁之间（66.3%），大部分在上海工作（63.9%），绝大部分来自农村（75.8%），文化程度一般在高中（中专、职校）水平（63.0%），大部分调查对象月收入在3 200～4 800元（60.6%），在工作所在地居住超过5年的居多（53.8%），性取向主要是异性恋（91.3%）。

在过去1年内存在自杀意念者287人，发生率为8.1%。其中61人计划过自杀，占总人数的1.7%，占存在自杀意念者的21.3%；36人尝试过自杀，占总人数的1.0%，占存在自杀意念者的12.5%，占计划过自杀者的59.0%。

文化程度和工作所在地居住时间对自杀意念检出率的影响存在统计学意义。文化程度为高中（中专、职校）的调查对象相对于初中文化程度的调查对象更不容易产生自杀意念（ORu=0.67，95%CI0.51～0.86），在工作所在地居住时间超过5年以上的调查对象比短时间居住的调查对象更不容易产生自杀意念（ORu=0.66，95%CI0.51～0.84）（表1）。

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2.2 外来未婚女工社会心理问题、生殖健康相关因素与自杀意念的关系

对社会心理问题、生殖健康相关因素分类资料进行Logistic回归分析。单因素分析中，在校正了文化程度和工作所在地居住时间2个人口学变量基础上，结果显示有11个变量对自杀意念检出率的影响仍具有统计学意义，包括：社会心理问题中的饮酒（AOR=1.87，95%CI1.43～ 2.47）、低自尊（AOR=2.92，95%CI2.19～ 3.90）、高焦虑（AOR=2.21，95%CI1.63～3.00）、高孤独（AOR=3.97，95%CI3.10～5.08）、 高 抑 郁（AOR=2.16，95%CI1.68～2.76）、 弱 情 感 支持（AOR=4.94，95%CI3.83～6.38）、弱经济支持（AOR=5.66，95%CI4.40～7.27），以及生殖健康相关因素中的赞成未婚先孕的态度（AOR=1.43，95%CI1.08～1.89）、赞成婚前多次人工流产的态度（AOR=2.10，95%CI1.21～3.64）、有意外怀孕经历（AOR=2.01，95%CI1.52～2.66）、有人工流产经历（AOR=2.06，95%CI1.56 ～ 2.73）（表 2）。

多因素分析中，在校正了人口学因素的基础上纳入上述11个在单因素分析中具有统计学意义的变量，结果显示有5个变量与外来未婚女工自杀意念呈现显著相关性，分别是饮酒（ORm=1.42，95%CI1.04～1.93）、低自尊（ORm=1.47，95%CI1.03～2.11）、高孤独（ORm=3.30，95%CI2.42～4.51）、弱情感支持（ORm=2.68，95%CI2.00～3.61）、弱经济支持（ORm=3.79，95%CI2.86～5.04）（表 2）。

另外，经过对上海和广州两地数据进行亚组分析，未发现2个城市调查对象自杀意念的影响因素有明显差异。

表2 社会心理问题、生殖健康因素与自杀意念的关系（N=3 553）Tab 2 Relationship between psychosocial problems, reproductive health and suicidal ideation among unmarried female migrant workers (N=3 553)

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3 讨论

3.1 自杀意念与人口学特征关系分析

本研究显示，在上海、广州两大城市的外来未婚女工过去1年内的自杀意念发生率为8.1%，其中工作地在广州的（9.1%）略高于在上海的（7.5%），居住地来自农村的（8.4%）略高于来自城市的（7.2%），初中及以下文化程度者自杀意念发生率（10.3%）相对较高。与有关类似人群过去1年内自杀意念发生率的既往研究相比较，本研究外来未婚女工的自杀意念发生率高于农村地区16～34岁女性的自杀意念发生率（5.2%）[22]，低于贵阳市进城务工人员自杀意念发生率（9.2%）[15]，远低于农村地区中学生的自杀意念发生率（15.1%）[23]。国外相关研究表明移民的自杀意念率并不高于当地居民：Elamoshy等[24]对加拿大居民和移民调查中发现，整体人群的自杀意念发生率为10.2%，女性（11.1%）高于男性（9.1%），调查的移民中自杀意念发生率为8.4%，低于本地常住居民（10.5%）。综上所述，外来未婚女工过去1年内自杀意念发生率与其他人群并无明显差异，外来未婚女工尚不属于高危人群。

3.2 自杀意念与社会心理问题关系分析

本研究结果验证了既往研究[8-9]中焦虑与抑郁症状严重者更容易产生自杀意念的观点。特别是抑郁症状的检出率达到了29.5%，高于既往研究[25]中流动人口的抑郁症状检出率（16.5%）。外来务工人员因文化程度不高，技能水平不足，大多从事低收入工作，同时面临着失业、被歧视、社会隔离等多种风险，是心理问题的高风险人群[26]。研究表明，在城市遭遇的被歧视经历会造成外来务工人员的抑郁、焦虑等心理问题[27]，显著降低其幸福感[28]。

同时，本研究发现从调查对象自身认知角度分析，低自尊、高孤独、弱社会支持都是影响其产生自杀意念的重要相关因素，且相对于其他因素影响更大。既往研究[29]发现，低自尊个体从环境中得到的积极评价过少，自我价值感较低，易滋生与社会隔离的孤独感，在与周围环境互动中容易产生抑郁和焦虑，更容易产生自杀意念。在对中学生、大学生群体的研究[30-31]中多次证实低自尊是自杀意念的相关因素，但在外来务工人员群体中尚未发现[32]。本研究的不同结果可能与所取样本相关：调查对象年龄层偏低，自我感知和情绪表现可能与年轻学生群体相似；加之性别因素，女性调查对象容易与当地女性进行比较，更易出现信心不足的表现[33]。低自尊的情绪表现也会影响自我的社会评价，进一步影响自我的社会支持情况[34]。本研究中缺乏社会支持的调查对象自杀意念发生率超过20%（弱情感支持者、弱经济支持者的自杀意念发生率分别为21.5%、21.8%），大大超过整体自杀意念发生率；与能得到较高社会支持的调查对象相比，自杀意念发生危险性大大增加（弱情感支持：AOR=4.94，95% CI 3.83～6.38。弱经济支持：AOR=5.66，95% CI 4.40～7.27）。结果表明外来未婚女工群体在社会支持感知上的敏感度大大超过了既往研究[32,35]中外来务工群体，这也可能在一定程度上加重其自身孤独感。

本研究调查对象中过去30 d有饮酒经历者占19.2%，远远超过过去30 d吸烟人数占比（4.8%），饮酒者自杀意念发生率为12.0%。研究显示饮酒是外来未婚女工群体自杀意念产生的重要危险因素。Norstrom等[36]对饮酒与自杀行为的关系的分析显示，酒精滥用是自杀意念的高危预测因素，饮酒人数的增加与自杀率的增加相关。Innamorati等[37]对欧洲联盟青少年自杀率与饮酒关系的研究中发现，年轻女性饮酒者的自杀危险性甚至高于男性。

3.3 自杀意念与生殖健康相关因素关系分析

本研究从生殖健康态度、行为、政策需求三方面调查了外来未婚女工的生殖健康状态。

单因素Logistic回归分析发现赞成未婚先孕的态度、赞成婚前多次流产的态度、有意外怀孕经历、有人工流产经历是自杀意念产生的相关因素。

本研究发现，20.1%的调查对象赞成未婚先孕，57.5%有婚前性行为；16.3%有意外怀孕经历，其中96.5%（558/578）有人工流产经历，略高于He等[38]的研究结果。研究还发现80.2%的调查对象未接受过预防艾滋病、性病等生殖健康方面的教育，81.6%的调查对象没有生殖健康方面咨询的有效途径。也进一步证实了未婚女工群体缺乏生殖健康知识，对意外妊娠风险和人工流产并发症危害性认识不足，性行为的低龄化现象突出，避孕意识缺乏，未婚先孕人数逐渐增加，生殖健康服务供给薄弱、可及性差[39]。

本研究还发现，人工流产经历是自杀意念的危险因素，这与既往的相关研究结论一致。本研究中有人工流产经历者的自杀意念发生率是无人工流产经历者的2.06倍。一项来自芬兰的研究[40]显示：与一般人群相比，人工流产后自杀风险增加了3倍以上；与已生育人群相比，增加了将近6倍。芬兰为此启用了新的护理指南，加强了对终止妊娠后窗口期的妇女精神障碍的监测，从而降低了自杀发生率[41]。流产是一种创伤性经历，人工流产次数增加导致不孕、自然流产、异位妊娠等生殖健康疾病发生概率呈指数上升。流产人群与一般人群相比，更容易出现焦虑、抑郁、酒精及药物依赖、精神病性等心理健康问题。而在我国的性保守文化中，未婚人工流产有悖于传统婚姻道德，因此有人工流产经历的未婚女性更易出现心理健康问题[42]。

3.4 研究的局限性

本研究还存在一定的局限性。第一，作为横断面研究无法推断各因素与自杀意念产生的因果关系，有待开展纵向研究以获得深层次的判断。第二，本研究在抽样方法上，采用了目前对流动人口调查惯用的方便抽样，但可能造成选择偏倚。第三，仅测量了调查对象过去1年的自杀意念发生率，而未测量终身自杀意念发生率，可能对结果低估。而对意外怀孕、人工流产等生殖健康不良行为测量了终身发生率，两者的不一致性也可能减少其相关性。第四，社会支持和政策支持调查过于简单，未能完整地反映出调查对象的社会支持度和生殖健康知识掌握程度，后续研究可采用量表的方式做深入调查。

本次研究首次在外来未婚女工群体中分析社会心理问题、生殖健康等多因素与自杀意念发生的相关性，证实了危险行为、心理健康问题、社会支持缺乏、生殖健康危险行为等都是影响外来未婚女工群体自杀意念发生的重要因素，特别是心理健康问题和社会支持的缺乏。本研究提示该人群需要可及性高、更加完善的医疗服务体系和社会保障机制，应提高其生殖健康水平，促进其与本地居民的融合，以减少心理健康问题，并应建立全面的自杀预防干预体系。