医疗场所暴力伤医研究综述＊

杨雪萍，张有澎，马伟芳，孙子恒，张 芸

（西北民族大学医学院，甘肃 兰州 730030）

目前医疗场所暴力已成为全球现象且发生率日益升高，群体围攻医院或者殴打医务人员现象时有发生，有些甚至演变成恶性刑事犯罪[1]，不仅干扰医院的诊疗秩序，危害医务人员的人身安全，而且部分媒体的不实报道恶化了医疗职业环境。如何妥善解决医疗纠纷、减少暴力伤医事件的发生、促进医学事业的发展和社会文明的进步是我国卫生行政管理部门和医院管理者所面临的重要课题[2]。

1 医疗场所暴力伤医概念的界定

我国学术界对医院场所暴力尚无明确的定义，世界卫生组织对医院暴力的定义为：“卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战”[3]。澳大利亚学界定义为：“在危险因素影响下，对医务人员进行的以身体攻击和言语攻击为主的并使医务人员生理或心理受到损害的事件”[4]。结合我国医暴事件发生的特点及周莹[5]等的研究，本文将暴力伤医定义为：基于医疗服务关系，医务人员的心理、躯体受到患者或其家属的暴力攻击并造成损伤，对医务人员所在工作场所财产造成损失的行为。在我国，恶性伤医这一概念也被广泛使用，属于暴力伤医的极端形式，是指卫生从业人员在其工作场所躯体受到攻击，造成功能障碍、永久性残疾、死亡等严重后果。

2 医疗场所暴力的发生现状及危害

我国医院协会组织开展了针对全国范围的“医院场所暴力伤医情况调研”，通过调查总结出现阶段我国医院场所暴力伤医事件具有以下特点：医疗暴力在各医院普遍存在且呈现上升趋势，其中遭到谩骂威胁较为普遍；暴力事件高发区主要为住院区、就诊区、办公区；行凶者多为家庭贫困；暴力事件发生的主要诱因是诊疗结果与患方期待落差大[6]。同时该调查还显示：所有的医院表示暴力伤医行为对医院有很大影响，严重威胁了医务人员的身心健康和人身安全；六成医务人员认为当前职业环境较差[6]。来自国外的一项调查研究发现：被调查人员中有87.5%的医护人员经历过暴力事件，其中辱骂是工作场所暴力事件中最普遍的形式，其次是恐吓、人身攻击、性骚扰等[7]。不难发现，国内外遭遇医疗场所暴力事件的形式极为相似且影响恶劣。

3 医疗场所暴力伤医的研究现状

3.1 研究工具

3.1.1 医疗场所暴力流行病学调查问卷

笔者通过中国知网(CNKI)和万方数据库分别以“医院暴力研究工具”“医务人员工作场所暴力研究”等为主题词进行检索总结出国内多种研究方式，其中效度较高具有代表性的是陈祖辉在针对医疗场所暴力现象的流行病学调查，他编制了精神病专科医院医疗场所暴力流行病学调查问卷[8]，总结出易受医疗暴力威胁的高危医务人员，包括：人群特征、年龄段、多发科室；通过对比综合医院和精神病专科医院的暴力事件，发现精神病医院发生暴力伤医事件的概率更高，令人惊讶的是精神病专科医院医务人员对工作场所暴力的认知程度普遍较低[9]。

3.1.2 医患冲突风险评估和管理工具

由医患冲突导致的暴力风险评估最初来源于精神科医生对病人的暴力行为进行评估。国外文献报道：澳大利亚Austin 医学中心根据处理暴力伤医事件的经验研发的了“医患冲突风险评估和管理工具”主要包含风险评估的指标、风险程度的评定和相关防范措施[10]，该研究工具现已发展成熟且广泛用于临床治疗、干预和司法实践。我国张晓隆借鉴此研究工具，结合我国现有研究结果提出了适合我国国情的风险评估工具和模式，应包含病人的个人信息、病人的疾病类型与疾病严重程度、家庭经济状况信息、医患冲突的高危科室、病人接受治疗的依从性与期望值[11]，以便于研究者了解病人的全面信息提出干预措施。吴宇飞等在《精神科暴力风险的评估工具》中回顾了多种风险评估方法的发展过程，并对各阶段风险评估工具的效度和信度进行分析，指出将动态因子与静态因子相结合的新型短期评估工具，能够有效地预测患者的暴力[12]。

3.1.3 布罗塞特暴力风险评估量表[13](Broset-Violence Checklist,BVC)

Almvik 等编制了一种简单易行的结构化临床评估工具-BVC，该量表可预测病人一天内暴力发生的风险，在欧洲北美洲地区常用于住院治疗全过程中的危险评估，量表共包括混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、伤人行为、毁物行为6 个条目，每个条目按0～1计分，最高分6 分。任何接触患者的工作人员都可以使用此量表。Almvik 研究提示该量表灵敏度为0.63-0.75，特异度为0.92-0.99，AUC 为0.82-0.94，具有极高的预测效度[14]。

3.2 研究结果

3.2.1 医疗场所暴力伤医的原因分析

关于医疗场所暴力的影响因素，检索了相关的文献总结出国内大部分学者从多个角度展开了分析。比较集中于以下几点：

1）社会因素。暴力伤医是医疗纠纷问题中最极端的表现形式，几乎所有文献指出医暴事件的发生其根源在于我国医疗卫生体制不完善[15]。当前我国市场经济的发展和社会转型造成的利益格局调整及新旧观念的碰撞，医疗卫生事业发展不平衡，财政投入难以满足医院发展的需要和公众社会保障需要。现有的医保体制尚不能覆盖所有的疾病，存在一定的局限性，而疾病又消耗着整个家庭的财富，一定程度上加重了家庭及社会的的经济负担。此外，部分媒体对于“医闹事件”的不实报道，炒作医疗纠纷，一定程度上促使医院场所暴力事件的发生[16]。

2）医院因素。医院作为医疗暴力发生的直接主体，当前我国医疗卫生事业发展的不平衡，很多医院医疗资源紧张、专业人才匮乏及医院内部管理制度不规范、就医流程不完善，造成医院的医疗服务水平和医疗服务质量，与患者的要求有一定差距。此外医院维权意识不强，施暴者得不到应有的惩罚，从而滋长了医疗场所暴力事件的发生。

3）患者因素。大量研究表明，医疗暴力事件发生绝大诱因是由于患者对治疗的期望值过高疾病无法治愈而迁怒医生[17]，而出现医患沟通障碍。施暴者主要特点如下：多为患者及男性青年家属；家庭贫困很难负担医疗费，受教育程度低对医疗知识认知不足，部分患者有心理精神问题。

4）医务人员因素。医务人员多由于自身职业素养、服务态度、治疗技术等引起患者不满而导致医疗暴力的发生。值得重视的是，在我国医疗环境中40岁以下的年轻医务人员大部分是独生子女，缺少服务意识，而年龄大的医务工作者更能够深刻体会患者及家属的心情，从而可化解不少医疗纠纷。这一判断在《医院工作场所暴力的流行病学特征及危险因素分析》得到证实：医疗场所暴力事件以30～39 岁年龄组发生率最高,其次为小于30 岁年龄组[18]。此外，医务人员不注意工作态度问题，语言生硬、冷漠，不主动与病人沟通等易导致患者的不满情绪[19]。国外也有相关文献报道：Chvatac 等认为护士发生医疗暴力的危险因素为工作条件差、专业经验不足、经常夜班工作强度大等[20]；Angland 认为部分医院医务人员不足、缺乏防护设施是影响暴力事件发生的因素[21]。

对比国内外暴力伤医事件发生的原因我们发现：尽管各国实际情况不一，归因方式不同，但许多暴力伤医的行为特征及诱发因素是相同的，可以为我国暴力伤医现象归因、预防研究提供参考。而由于文化的差异性，舆论的错误渲染为我国特有的诱发医院工作场所暴力的危险因素[14]。所以说，医院暴力伤医事件不是一件件孤立的案件，也不是单是某些医院的问题或完全是患者的原因，而是社会矛盾在医院的体现，需要全社会的共同努力。

3.2.2 防治措施

大量的研究表明医疗场所暴力伤医事件是可被预防和可被控制的，预防和控制的措施是消除个人、不同医院、社会环境中一切可能发生工作场所暴力的隐患，实施以医院为主导的综合预防措施，尽量避免和减少医院场所暴力的发生[22]。主要措施如下：

1）社会应对措施。暴力伤医事件的根源在于我国医疗卫生体制的不健全，因此亟待完善社会保障制度，建立医疗工作场所暴力处置规范机制；建立联和打击涉医违法犯罪工作机制，严厉打击职业“医闹”；建立健全社会医疗保险机构和全民覆盖的医疗保障体系，逐步深化药品体制改革媒体的理性宣传[23]。此外，媒体作为有直接影响力的传播者，应加强对舆论的正向引导，保持客观正直的原则，宣传医务人员的正能量，成为一个医患矛盾的“缓冲器”，促进医患双方的信任[24]。

2）医院应对措施。医院作为暴力事件发生的直接主体，可以通过建立医疗风险责任保险管理机制来降低医疗行业的风险，分担医疗过错赔偿责任制、无医疗过错医疗补偿责任，是目前可行的举措。同时建设医院安全环境，加强医院内秩序的监控，积极保护医务人员的人身安全[25]。也可以学习国外的医疗防暴手段，设立“防医暴”网站、论坛等，多角度进行“医暴”事件的处理和防范[26]。建立组织安全预案和安全预警机制以及发展组织内部的支持资源是预防工作场所暴力发生的重要措施。

3）患者应对措施。患者及其家属应普及全民的法律意识提高自身素质；了解疾病相关知识理性看待治疗结果；即便在正常就医过程中面对突发事件时应冷静、理性，克制冲动情绪带来的不良后果[27]。

4）医务人员应对措施。医务人员在工作中应注意提升自己的专业能力，增强沟通技巧，尽量满足患者及家属的合理需求，体谅照顾病人的愤怒情绪，促进医患双方的信任，减少医患矛盾[28]。当医疗场所暴力伤医事件发生时应积极主动应对，在处理医疗纠纷时，要善于抓住主要矛盾，促进医患之间相互理解，控制矛盾转化。研究表明，当医务人员用积极的态度面对工作中的事件时，有利于降低遭受医院暴力的风险；此外医务人员应增强自我保护意识，规范使用保护器具。Schablon 等的研究表明，警觉性和自我保护意识的增强有利于医务人员对医院暴力的控制[29]。

4 医疗场所暴力伤医研究的不足和展望

结合我国暴力伤医事件发生的现状，应在预防暴力伤医事件发生及控制暴力伤医事件的社会危害的同时加重对暴力伤医行为的处罚力度。我国现有研究主要针对医疗暴力发生的原因及预防措施，但对医疗场所暴力事件发生后的处理研究很少与国际研究相比仍存在一定的差距。截至2016 年，美国已有约38 个州政府通过专门性立法以保障医护人员的正当权利[30]而我国尚未有对医护人员安全保障的法律法规，仅有医生自发制定的《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南》，但该指南存在一定的范围局限性和无强制效力等问题[31]。因此我国的相关部门应通过法律规定恶性医闹行为或采用专门性立法处理暴力伤医行为，以强化对暴力伤医行为处罚的认知，引导社会行为。国外对医院暴力的发生更多集中于施暴者自身的研究，通过风险评估预测患者行为有效的控制暴力事件的发生，而国内多从院方角度从患方角度切入的研究较少，导致我国对医疗暴力的发生无具体可行的预警措施。因此，我们应适当借鉴国外的研究措施。

国内关于医院暴力的研究不足还在于应对方式的干预性研究过于笼统，研究方法过于单一。我们必须认识到，医疗场所暴力发生的诱因是多方面的，产生的负面影响是广泛的。应考虑政策的可行性研究，否则对医院场所暴力的预防只是杯水车薪，达不到预期效果[32]。相信随着我国社会文明程度的提高和法制法规的健全，全社会都能尊重和理解医务人员的辛勤劳动，医患之间能够互相理解有效沟通，将医疗场所暴力事件的发生减少到最低限度。