支气管动脉CTA检查在中央型肺癌患者介入术前的指导价值

王晓燕，肖继伟

(武汉市第六医院CT室，湖北 武汉 430000)

常见肺部疾病包括肺癌、血管源性病变、感染性疾病等，其中肺部血管与肺部疾病的发生、发展关系密切，肺是人体最大的血液供应器官之一，其血液供应主要来自肺动脉、支气管动脉[1]。其中，肺动脉用于肺组织气体交换，支气管动脉主要向气管、支气管、肺血管、淋巴结等提供营养，两种血管在肺癌的形成中均有着重要意义[1-3]。在肺癌治疗中，肺癌血管内介入治疗被认为是中晚期肺癌主要治疗措施之一，包括支气管动脉灌注化疗技术、经支气管动脉灌注化疗栓塞术，其关键在于精准找到供血动脉的分支，明确病变后的动脉解剖结构[3]。支气管动脉CTA检查属无创血管成像，利用64层螺旋CT可以提高空间分辨力，为介入治疗提供参考。本研究选取我院56例肺癌咯血患者作为研究对象，探讨了支气管动脉CTA检查在中央性肺癌患者介入术前的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月～2017年5月因反复肺癌咯血于我院行支气管动脉CTA检查的中央性肺癌患者56例。纳入标准：(1)所有患者均经过纤维支气管镜、痰脱落细胞学检查及穿刺活检，确诊为中央型肺癌；(2)反复咯血(咯血量>500 mL，或每次100～500 mL>次)；(3)患者了解本次研究，且签署相关知情同意书。排除既往有胸部手术史，严重胸部或广泛纵膈血管畸形、严重呼吸运动伪影影响诊断患者。56例患者中，男性32例、女性24例，年龄32～72岁，平均(41.6±8.7)岁；肺癌病灶直径范围约4.3～7.8 cm，平均(5.7±1.2) cm；左侧肺癌18例、右侧38例，肺癌按照UICC肺癌TNM分期：Ⅱ期6例、ⅢA期19例、ⅢB期20例、Ⅳ期11例。病理分型：鳞癌21例、腺癌24例、小细胞未分化癌7例、未分化癌4例，患者均表现气短、胸痛、咯血、咳嗽等症状。另选取同期15例正常对照组，其中，男性10例、女性5例，年龄27～58岁，平均(36.7±7.5)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1检查及治疗方法

所有患者均进行支气管动脉介入治疗，但术前先进行支气管动脉CTA检查，具体步骤如下：选择飞利浦brilliance 64排128层螺旋CT进行平扫、增强扫描，扫描前先向患者解释检查目的及配合事项，患者取仰卧位，吸气末屏气扫描，扫描范围由锁骨上水平至右肾上极,参数：层厚1 mm，螺距1.1～1.3，管电压120 kV，管电流200 mA，重建间隔0.5 mm，增强前经肘静脉高压注射优维显(300 mg/mL，5 mL/s)作为动脉显影对比剂。设定扫描系统确定时间，敏感趣兴趣区设在病灶和肺主动脉主干处，设置影像密度高达85HU时自动触发扫描，参数设置：重建间隔0.5 mm，螺距15，FOV为280～320 mm，120 kV，135～160 mA，扫描持续时间4～5 s。经造影证实是肺癌的供血动脉后进行介入治疗，根据患者病情，首先对患者进行改良的股动脉穿刺法，选择3F微导管，同时让导管口全部进入肿瘤的供血血管，导管口完全进入后将卡铂全部注入，注入剂量按照AUC=5～6计算，第2天开始进行全身静脉化疗，使用135 mg/m2紫杉醇进行静脉点滴，治疗3个疗程。

1.2.2图像观察及处理

将所得到的图像资料传至工作站，进入Lung CT模式，将数据导入程序中，重建出主动脉及支气管动脉VR(volume rendering，容积重建)图像，并与病灶、气管支气管VR图像融合，结合多角度旋转、切割、去骨等功能充分显示咯血相关血管的影像学特征。

1.3 观察指标

从主动脉起紧贴支气管壁，经肺门到达肺内的小动脉即认定为支气管动脉，左右各1支，分别记为R、L，记录所有显示的支气管动脉支数，并分别记录每侧支气管动脉的数量，评估异常形态咯血动脉及图像特点。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组支气管动脉显影率比较

左肺癌患者的L支气管动脉显影率、右肺癌患者的R支气管动脉显影率均显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组支气管动脉内径比较

左、右肺癌患者的L、R支气管动脉内径均显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 肺癌支气管动脉解剖分型分析

左肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 4型为主，占72.2%；右肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 1型为主，占47.4%，见表3。

2.4 肺癌患者咯血动脉数量及来源分析

共检出咯血动脉76支。(1)支气管动脉58支、右侧支气管动脉35支、左侧支气管动脉23支。其中，右侧支气管动脉来源：降主动脉26支、主动脉弓6支、右侧肋间后动脉3支；左侧支气管动脉来源：降主动脉18支、主动脉弓5支；(2)肺循环动脉10支，其中，上肺动脉4支、下肺动脉6支；(3)多种动脉交通吻合型 6例，患者的病灶内有支气管动脉、肺外体循环动脉向同一病灶供血；(4)2例患者肺外体循环参与病区供血，且与肺内支气管动脉沟通，均为肋间动脉。

表1 两组支气管动脉显影率比较[n(%)]

a.与对照组比较，P<0.05

表2 两组支气管动脉内径比较

a.与对照组比较，P<0.05

表3 肺癌支气管动脉解剖分型(例)

2.5 咯血动脉的异常形态分析

本组肺癌患者中，28例患者的供血支气管动脉至少有1个弯角≤90°，走行迂曲；供血动脉支气管内径为1.3～3.1 mm，平均(1.78±0.43) mm。病区CTA表现：CTA可见点或网状肿瘤血管，内肺动脉被包绕，狭窄； 部分肺外体循环参与供血的患者，其病灶邻近的胸膜增厚。

3 讨论

支气管动脉是肺部营养血管，不仅为气管、支气管、淋巴结提供营养，还能对肺循环血流动力起到调节作用[4]，而肺癌患者的肿瘤供血主要依靠支气管动脉，在肿瘤周围尚未发现有较丰富的供血系统，即便是一些远的转移瘤体，其供血体液也主要依赖血管，因此，临床常进行支气管动脉介入治疗[5]。中央型肺癌症状不典型，患者往往出现胸痛、呼吸困难、痰中带血等症状才入院就诊，此时多为中晚期，其肿瘤体积较大，与肺门大血管界面不清，区域淋巴结转移,因而无法手术[6，7]，但是支气管动脉的管腔较细，在栓塞后肺癌容易生成较为狭窄的侧支供血动脉，部分病人行支气管介入治疗时可能出现栓塞，最后导致血管闭塞[8]，闭塞后的血管会增加下次治疗的难度，降低远期治疗效应，因此介入治疗前需对支气管动脉有一个全面了解[9]。

CT血管造影检查是一种没有损伤的血管成像技术，其特点是成像快、安全、简便、无创等，在支气管动脉检查中，CTA能提供立体、特异的支气管动脉解剖及形态图[10]。本研究所用仪器是64排螺旋CT，不但具有高空间分辨率、高时间分辨率等特点，而且具有强大的后台处理软件，包括容积再现、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等，能够直观、立体、多手段观察，显示供血动脉、造影剂是否渗出等，确定病变位置及毗邻关系[11，12]。支气管动脉的解剖特点不一，目前针对介入治疗的主要问题在于了解支气管的变异情况，以及是否存在支气管动脉与肋间动脉共干、支气管动脉与脊髓供血动脉共干和锁骨下动脉共干，在介入治疗前应先了解存在变异的可能[13]，针对主要供血动脉进行分析。支气管动脉是从体循环出发的，紧贴支气管壁，经肺门达到肺内的小动脉，其血流量占心输出量的1%，其显示率与支气管血流量、内径及自身分支类型相关，扫描技术及造影剂亦影响着支气管动脉显示率[14，15]，其显示率主要与支气管内径及自身分支类型有关。从本研究结果可知，肺癌患者因病灶位置不同，其左右支气管动脉内径也不相同，且右肺癌患者略多于左侧，右支气管内径高于左肺癌的左支气管内径，可能是由于主动脉位于胸腔左侧，右侧支气管动脉进入胸腔内相对较长，血管内压力略大，所以右侧支气管动脉显示率高于左侧，但是无明显差异，表明正常人左右肺的支气管动脉显示率、内径差异不大，但肺癌患者存在差异，提示肺癌侧的支气管动脉血供增加，肺癌对侧血供也有增多的可能，仍需要进一步研究。何光武等[16]通过CTA原始图像进行MPR、MIP、VR等三维后处理，观察支气管动脉走向、分支数目、内径变异等情况，结果显示肺癌组的支气管动脉支数显著高于对照组，且变异类型主要为肋间动脉共干，本研究显示变异类型主要为Ⅰ型、Ⅳ型解剖分型，主动脉与肋间动脉共干，结果一致。黄民强等[17]则对肺癌患者肺动脉、支气管动脉CTA进行研究，发现肺癌病灶的动脉供血增加，且肺动脉、支气管动脉均能显示癌灶供血情况，可用于辅助鉴别肺部病变，并且该研究显示肺癌患者的主支气管动脉血管内径较肺结核组、对照组大，证实肺癌主要由支气管动脉供血这一理论。

综上所述，支气管动脉解剖复杂，个体差异较大，临床可采用64层螺旋CT进行支气管动脉CTA检查，可有效提供支气管动脉的分支类型、解剖分型及开口部位，能较好地观察肺内疾病的血供来源，为介入治疗提供参考。