清远市耐多药肺结核患者治疗效果及其影响因素分析

周正华，梁志勇，邓小懂 (广东省清远市慢性病防治医院呼吸科，广东 清远 511500)

肺结核是经呼吸道广泛传播的一种慢性传染性疾病，部分患者结核杆菌对一种以上抗结核化疗药物出现耐药现象则称为耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,MDR-PTB)，临床治疗MDR-PTB患者较为困难，病程迁延难愈，使得患者死亡的风险性明显升高[1]。我国是肺结核发病率较高的国家，近些年研究显示MDR-PTB对我国结核病防治工作造成严重妨碍，已成为影响我国人民群众身体健康及生活质量的重要公共卫生问题[2]。近些年我院收治102例MDR-PTB患者，现将治疗效果及其影响因素进行总结及详细分析。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析我院2016年2月～2018年12月期间治疗的102例MDR-PTB患者病例资料，其中男60例，女42例，年龄20～73岁，平均为(42.1±8.4)岁，病程1～7年，平均为(5.1±1.6)年。

1.2病例纳入及排除标准：病例纳入标准：①所有患者根据既往抗结核病史、实验室检查等均符合MDR-PTB诊断标准[3]；②患者年龄>18岁；③所有患者均签署治疗同意书；④所有患者均完成抗结核疗程治疗，且随访资料完整无缺失。病例排除标准：①合并心肝肾等重要脏器生理功能障碍、恶性肿瘤疾病及其他系统性疾病的患者；②对抗结核药物有过敏反应的患者；③处于哺乳期、妊娠期的妇女。

1.3治疗及管理措施：所有患者均采用相同的治疗及管理措施，治疗措施：采用个体化抗结核化疗方案予以治疗，主治医师根据MDR-PTB患者既往抗结核化疗药物应用史、痰涂片肺结核杆菌一、二线药敏试验检测结果以及患者个体情况予以制定。管理措施：患者抗结核化疗治疗整个期间均由专科医生进行规范化治疗和卫生宣传教育，患者每周定期至本疾病预防控制中心领取抗结核药物，社区医生定期进行家庭随访、数药核实、误期追回，患者家属家庭督导确保患者坚持完成整个抗结核化疗疗程，部分患者早期需住院进行治疗。

1.4调查方法：采用自制问卷调查表和查询MDR-PTB患者病历资料、登记管理卡等方式进行调查，主要内容为：一般资料、抗结核治疗既往史、相关影响因素等。由经过统一培训的调查人员采取电话、微信或QQ等方式预约患者复诊或家庭随访，详细填写问卷调查表。

1.5相关概念

1.5.1治愈：符合下列任一条件者视为治愈，①坚持完成整个抗结核疗程，在治疗后期1年内，至少有连续5次痰培养检查示肺结核杆菌阴性表现，且每次检查间隔时间至少1个月；②坚持完成整个抗结核疗程，在治疗后期1年内，仅有1次痰培养检查示肺结核杆菌表现，而之后至少连续3次痰培养检查示肺结核杆菌阴性表现，每次检查间隔时间至少1个月，且患者临床症状及体征未见明显加重趋势，肺部影像学检查示病灶组织完全吸收。

1.5.2失败：符合下列任一条件者视为失败：①抗结核疗程最后1年内连续5次痰肺结核杆菌培养检查中有2次或2次以上呈阳性表现；②抗结核疗程最后3次痰肺结核杆菌培养检查中有任何一次呈阳性表现；③某些原因导致提前中止抗结核治疗者。

1.5.3死亡：患者因某些原因在抗结核治疗期间出现死亡。

1.5.4丢失：患者因某些原因导致抗结核治疗期间连续中断2个月或以上。

1.5.5迁出：患者因某些原因转诊至其他疾病预防和控制中心治疗。

1.6统计学方法：采用SPSS19.0统计软件包对采集到的数据资料进行分析，单因素采用χ2检验，多因素采用logistic回归法分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MDR-PTB患者抗结核治疗效果：102例MDR-PTB患者抗结核治疗效果为：治愈54例，治愈率52.94%；失败28例，失败率27.45%；死亡15例，死亡率14.71%；丢失3例，丢失率2.94%；迁出2例，迁出率1.96%。

2.2MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡单因素分析：经单因素分析发现抗结核化疗是否规则、抗结核化疗方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶等因素与MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡有明显相关性(P<0.05)，见表1。

表1 MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡单因素分析

2.3MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡多因素分析：经多因素分析发现抗结核化疗是否规则、抗结核化疗方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶是MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡的主要危险因素(P<0.01)，见表2。

表2 MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡多因素分析

3 讨论

近些年世界各国结核疫情呈明显加重的趋势，再加上抗结核化疗药物治疗缺乏规范化和合理性配伍等问题，使得MDR-PTB发生率及患病总人数均明显升高，导致我国肺结核疾病防治工作更为困难[4]。我国主要采用二线抗结核药物组成的抗结核化疗方案进行治疗，较多文献报道显示MDR-PTB患者治愈率为29%～86.5%，治愈率比较存在较大的差异性[5-6]，本研究显示102例MDR-PTB患者中治愈54例，治愈率为52.94%，分析原因为各地MDR-PTB患者治愈率可受到较多因素的影响。

本研究显示，抗结核化疗是否规则是影响MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡的重要危险因素，分析原因主要是抗结核化疗期间患者管理不善、抗结核药物不良反应以及患者家庭经济困难等因素导致不规则治疗发生[7]，由于二线抗结核药物治疗期间出现的药物不良反应较多，有近20%的患者需要调整抗结核化疗方案而导致不规则治疗，目前建议采用全程督导管理MDR-PTB患者抗结核治疗[8]，但目前结核防治机构尚未将MDR-PTB管理疗效纳入考核监测指标，也未形成有效的管理机制，再加上部分患者治疗依从性较差、抗结核治疗时间较长等因素，此外部分患者无法定时至防治中心定期复诊，均可导致不规则治疗患者明显增多，最终影响患者的抗结核疗效[9]。抗结核化疗方案是否合理也是影响患者抗结核治疗失败及死亡的重要危险因素，主要体现在抗结核化疗药物配伍不合理、抗结核药物治疗剂量不足以及抗结核治疗时间不足，出现上述现象与医务人员对个体化抗结核治疗方案、抗结核药物不良反应认识存在较大差异有密切联系，部分医务人员对MDR-PTB治疗缺乏丰富的经验，因此应加强这方面的培训教育，合理制定抗结核化疗方案，最终明显提高患者的抗结核治疗效果[10]。本研究还发现，是否存在肺部空洞性病灶是影响患者抗结核治疗失败及死亡的重要危险因素，分析原因为肺部存在空洞性病灶，使得病灶内部生理结构出现明显紊乱，导致病灶血液供应不足，使得抗化疗药物难以顺利进入肺部病灶组织，药物作用浓度偏低，无法有效抑制肺结核杆菌繁殖，最终导致患者治疗效果欠佳。因此医务人员应采取各种措施促使肺部空洞性病灶尽快闭合或缩小，这样可有助于治疗效果的改善。

综上所述，抗结核化疗是否规则、抗结核化疗方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶是影响MDR-PTB患者抗结核治疗失败及死亡的主要危险因素，应采取积极有效防治针对措施，这样才可明显提高MDR-PTB患者的治愈率。