限制性结肠脾曲游离技术在腹腔镜直肠癌低位前切除术中的临床应用

李赟 刁德昌 李洪明 卢新泉 易小江 万进 邓晨辉

结肠脾曲的游离在直肠癌低位前切除术中具有重要的临床意义，它可以在保证肿瘤根治性切除的同时获得更好的近端肠管的血运并降低吻合口张力。

目前国内外文献中尚缺乏对结肠脾曲游离界线的准确界定。比较通行的做法是根据周围韧带的离断范围将结肠脾曲的游离分为完全性和部分性两类。前者是指离段胃结肠韧带、脾结肠韧带、膈结肠韧带和胰腺-横结肠系膜韧带，达到脾曲的彻底游离；而后者仅仅离段脾结肠韧带和膈结肠韧带。但目前已有研究发现，这两种方法在技术难度和手术创伤性方面差异无统计学意义，具体表现在手术时间、术中出血量和术后并发症发生率上基本一致［1］

近年来，我们团队创新性地提出了限制性结肠脾曲游离（limited-splenic flexure mobilization，LSFM）的概念，即仅仅切断膈结肠韧带，保留脾结肠韧带、胃结肠韧带和胰腺-横结肠系膜韧带，以期在保证脾曲游离效果的前提下大大降低手术难度，减小手术创伤。本文系统总结了2018年6月至2019年3月间在广东省中医院开展的75例腹腔镜直肠低位前切除术伴脾曲游离的患者的临床资料，旨在进一步探讨和评价单纯离断膈结肠韧带在脾曲游离中的效果和安全性，为临床上限制性脾曲游离技术的推广应用提供重要的参考资料。

资料与方法

一、病例选择与分组

病例纳入标准：（1）术前检查证实为局部进展期直肠癌，肿瘤可切除，无远处转移；（2）行一期吻合，预估吻合口会存在张力；（3）全身一般情况良好，无明显手术禁忌；（4）接受腹腔镜手术的患者。病例排除标准：（1）因各种原因行急诊手术的患者；（2）术前有肿瘤引起的梗阻征象，或因梗阻术前留置金属支架或肠梗阻导管的患者；（3）联合脏器切除（不包括侧方淋巴结清扫）的患者；（4）因各种原因导致原发肿瘤无法切除的患者；（5）行腹会阴联合切除或肿瘤切除后未行肠道一期重建的患者；（6）多原发肠癌患者或伴有其他脏器原发肿瘤的患者。

依据上述标准回顾性收集于2018年6月至2019年3月间在广州中医药大学第二附属医院开展的75例腹腔镜直肠低位前切除术的患者的临床手术资料。按照脾曲游离方法分为LSFM组（35例）和完全性脾曲游离（completed-splenic flexure mobilization，CSFM）组（40例）。

二、术前准备与手术方法

术前常规使用口服全肠道灌洗液（复方聚乙二醇电解质散）的方法进行肠道准备。若口服灌洗液准备效果不佳，则于术前行经肛清洁灌肠1～2次。检查前1天进食少渣或无渣半流质饮食。

患者采用气管插管全身麻醉。患者取平卧分腿体位，在进行下腹部和盆腔内操作时取头低脚高位，进行脾曲游离时适当取右倾体位。气腹压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。脐上缘放置直径10 mm的Trocar作为观察孔，右髂前上棘内2横指处置入一12 mm的Trocar作为主操作孔，在右锁骨中线平脐水平置入一5 mm的Trocar作为辅助操作孔；助手的2个操作孔分别位于左锁骨中线平脐处和左侧反麦氏点处，均置入5 mm的Trocar。对于LSFM组患者，为了保证手术的连续性，尽量减少术野的转换，我们常规在完成左侧Toldt间隙的充分拓展和乙状结肠系膜的裁剪后进行结肠脾曲的限制性游离。具体步骤如下：将乙状结肠、降结肠及其系膜向右侧翻转，充分离断乙状结肠、降结肠旁沟的腹膜返折，并与内侧的Toldt间隙相贯通。这时可见膈结肠韧带阻挡在视野前方，并将结肠脾曲固定于侧腹壁（图1）。将降结肠和结肠脾曲向中线侧牵拉，沿降结肠旁沟的切开线继续向上完全离段膈结肠韧带（图2），直至充分暴露脾脏，并可见到固定于脾下极的脾结肠韧带（图3）。保留脾结肠韧带，注意牵拉降结肠的合适力度，避免造成脾脏损伤。术毕所有患者常规放置1根盆腔引流管经左下腹Trocar孔引出体外。

图1 向上切开降结肠外侧腹膜后见膈结肠韧带阻挡在前方

图2 继续向上完全离断膈结肠韧带

图3 限制性结肠脾曲游离后即可充分显露脾脏，脾结肠韧带得以保留

CSFM组的体位、Trocar布局、左侧Toldt间隙拓展和乙状结肠系膜裁剪均与LSFM组相同。但在离断膈结肠韧带的基础上，再离断脾结肠韧带、网膜囊前方的胃结肠韧带以及横结肠系膜前叶和左结肠系膜后叶，使网膜囊的左侧份和左侧Toldt间隙完全贯通，从而达到结肠脾曲的完全游离。

术后常规预防性使用抗生素24 h，术后12小时开始进食流质，术后第2天下床活动。若无腹痛腹胀，无发热，引流液无异常，于术后第5～6天拔除盆腔引流管。

三、评价指标

包括手术情况［总手术时间、脾曲游离时间、术中出血量、有无预防性造口、大体标本质量分级（Nagtegaal分级）］和术后情况（术后病理结果、淋巴结清扫情况、术后并发症发生情况、术后住院时间、术后引流管引流量及留置时间、术后30天再手术率、再住院率和死亡率）。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据结果进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示；计数资料以例数（百分比）表示。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术前基本情况

LSFM组患者年龄40～82（中位62）岁，其中男性19例（54.3%）；有5例（14.3%）患者术前有腹部或盆腔的手术史，9例（25.7%）术前进行了2～4程的新辅助治疗（放化疗或单纯化疗）；上段直肠癌6例（17.1%），中段直肠癌12例（34.3%），下段直肠癌17例（48.6%）。CSFM组年龄38～84（中位65）岁，其中男性27例（67.5%）；有4例（10%）患者术前有腹部或盆腔的手术史，15例（37.5%）术前进行了2～4程的新辅助治疗（放化疗或单纯化疗）。上段直肠癌11例（27.5%），中段直肠癌9例（22.5%），下段直肠癌20例（50%）。两组患者术前基本资料的比较差异无统计学意义，具有可比性。

二、手术情况

两组患者均完成标准的TME手术并行一期直肠-结肠无张力吻合，均未发生毗邻脏器的医源性损伤和中转开腹，所有患者的手术标本质量分级为3级。LSFM组的手术时间（176.8±55.7）min与CSFM组（205.5±72.4）min比较无显著性差异；而LSFM组的脾曲游离时间（4.5±3.1）min则显著短于CSFM组（25.4±9.3）min（t=-12.684，P＜0.01）。LSFM术中出血量（36.3±26.2）mL，其中3例（8.6%）患者因吻合口过低或放疗后组织水肿严重行预防性回肠造口术；CSFM组术中出血量（41.6±30.8）mL，其中5例（12.5%）患者行预防性回肠造口术。两组间术中出血量和行预防性回肠造口患者比例差异无统计学意义。

三、术后病理结果情况

LSFM组术后病理分期：Ⅰ期4例（11.4%），Ⅱ期12例（34.3%），Ⅲ期17例（48.6%），Ⅳ期2例（5.7%）。术后病理类型：低分化腺癌7例（20%），中分化腺癌18例（51.4%），高分化腺癌7例（20%），黏液腺癌3例（8.6%）。淋巴结清扫数目（27.4±8.4）枚。CSFM组术后病理分期：Ⅰ期3例（7.5%），Ⅱ期18例（45%），Ⅲ期18例（45%），Ⅳ期1例（2.5%）。术后病理类型：低分化腺癌11例（27.5%），中分化腺癌15例（37.5%），高分化腺癌10例（25%），黏液腺癌4例（10%）。淋巴结清扫数目（29.6±10.1）枚。两组间病理分期、病理类型和淋巴结清扫数目无显著性差异。

四、术后恢复情况

LSFM组术后首次肛门排气时间（34.5±22.6）h，术后住院时间（7.1±2.9）d。术后盆腔引流管引流量（220±150.5）mL，引流管留置时间为（5.3 ±2.6）d。有2例患者术后出现严重的直肠前切除综合征表现（排便频率增加、便急、肛门坠胀、排便失禁等），给予对症保守治疗后至术后1个月左右症状得到明显缓解。无吻合口漏、吻合口出血及术后腹腔感染发生。术后并发症总发生率为5.7%（2/35）。CSFM组术后首次肛门排气时间（40.1±19.8）h，术后住院时间（6.9±3.3）d。术后盆腔引流管引流量（237.5±125.6）mL，引流管留置时间为（6.1±2.6）d。有2例患者术后出现严重的直肠前切除综合征表现，给予对症保守治疗后症状得到缓解；有1例患者术后2 h出现吻合口出血，给予经肛凡士林纱块局部压迫后成功止血。无吻合口漏和腹腔感染发生。术后并发症总发生率为7.5%（3/40）。两组间上述术后恢复相关指标均无统计学意义（均P＞0.05）。两组均无术后30 d内再住院、再手术和死亡病例。

讨 论

虽然一直以来在直肠低位前切除术中是否常规进行结肠脾曲的游离存在不少争议［2］，但不可否认脾曲的游离在一些特殊的病例（如乙状结肠偏短、肿瘤范围较大需要切除较多的肠管或组织的血管条件不佳）中仍具有重要的意义［3-5］。甚至有学者认为常规行脾曲游离可以降低直肠癌低位前切除术后的吻合口瘘发生率［6］，因而该技术也被认为是每个结直肠外科医生都必须熟练掌握的。但结肠脾曲的位置深在难以显露，与周围脏器的解剖关系复杂，给手术操作带来了极大困难。有时甚至需要延长手术切口或变化患者体位才能保证游离的顺利进行［7］。这也必将延长手术时间并带来更高的手术并发症（如脾脏、胰腺损伤等）发生率。然而无论是腹腔镜还是开腹手术的结肠脾曲游离均具较为复杂：常常需要增加Trocar数量、延长切口或变化患者体位（右侧卧位［8］）才能顺利完成［7］，而且均有可能导致术中医源性损伤（脾脏或胰尾部损伤），甚至被迫行脾切除手术。据文献报道，结直肠外科手术中91%的医源性脾脏损伤和结肠脾曲的游离有关［9］，而脾脏损伤又会明显增加结直肠手术后近期和长期的并发症发生率和死亡率［10］。一项针对35名经验丰富的腹腔镜外科医生的问卷调查显示，结肠脾曲的游离被认为是结直肠外科最为复杂的手术操作之一［11］。如何准确界定游离范围，简化操作步骤，避免周围脏器的副损伤，从而在技术上降低脾曲游离的难度，一直以来都是结直肠外科临床研究的热点问题。

长期以来结肠脾曲游离的范围和边界并无准确的界定［1，12］。传统意义上的脾曲游离是指完全离断结肠脾曲周围的附着韧带（脾结肠韧带、膈结肠韧带、网膜囊前方的胃结肠韧带）以及横结肠系膜前叶和左结肠系膜后叶，使网膜囊和左侧Toldt间隙完全贯通［13］，从而达到使左半结肠肠管从腹后壁完全松解下来的目的。结肠脾曲周围复杂的解剖关系决定了这一游离过程难度较大，往往耗时也较长，因而也是结直肠外科手术的一大难点。为了降低手术难度，简化这一操作流程，Gezen等［1］提出部分性脾曲游离的概念,即在充分拓展左侧Toldt间隙并游离乙状结肠和降结肠后，切断脾结肠韧带和膈结肠韧带直至脾脏的体部能够完全地显露。同时Gezen等［1］还将部分性和完全性脾曲游离技术进行了系统的比较，虽然发现部分性和完全性游离技术的术后并发症发生率分别为22.2%和36%，但这两种方法的手术时间、术中出血量和术后住院时间差异无统计学意义。因此部分性脾曲游离技术较传统方法在降低手术难度、减小手术创伤方面并未显示出明显的优势。从外科解剖学角度看，膈结肠韧带是连接结肠脾曲和覆盖于膈肌左后外侧之壁层腹膜的坚韧而致密的结构，它是固定结肠脾曲的重要韧带之一，并且几乎恒定存在于所有个体中。膈结肠韧带在第11肋水平将降结肠起始段的外侧壁固定于膈肌的后外侧，这就在解剖上造成了整个脾曲成为了所有结肠肠管中最为深在的部分［14］。但迄今为止尚无文献对直肠低位前切除术中单纯离断膈结肠韧带的可行性及其效果进行报道。膈结肠韧带与脾下极关系非常紧密，具有承托支持脾脏的作用［14］。因此，理论上单纯离断膈结肠韧带即可充分显露脾下极并使结肠脾曲得到松解。

我们在系统总结国内外文献并结合多年手术经验的基础上对LSFM技术在直肠低位前切除术中的临床应用进行了初步探索。发现该技术可以取得与CSFM相似的脾曲游离效果，LSFM组所有患者在进行限制性脾曲游离后均能保证直肠-结肠无张力吻合，吻合口的血供良好，且手术标本的质量分级均为3级。术中离断膈结肠韧带后即可比较充分地显露脾脏下极，无需切断脾结肠韧带即可保证有充分的肠管下拉至盆腔进行吻合，从而最大程度地避免了术中医源性脾脏损伤的发生。另外，由于无需切开左侧胃结肠韧带和横结肠系膜前叶，所以整个游离过程并未进入网膜囊内，也大大降低了胰尾部损伤可能性，提高了手术的安全性并缩短了脾曲游离时间。LSFM组患者未发生术中脾脏损伤等严重并发症，术后并发症发生率亦较低。从操作步骤的先后顺序上看，我们是在充分拓展左侧Toldt间隙，打开乙状结肠和降结肠外侧的腹膜后顺势而上完全切断膈结肠韧带的。这样使得结肠脾曲的游离和左半结肠及其系膜的游离过程合为一体、一气呵成，无需过多地转换手术场景，更不需要变化患者的体位，提高了手术的连贯性，有利于缩短学习曲线，方便初学者迅速掌握。

综上所述，在腹腔镜直肠低位前切除术中应用LSFM技术可以在取得良好的游离效果的同时大大简化脾曲游离的操作步骤，提高手术的安全性并降低手术难度，从而具有广阔的临床应用前景。当然，由于本研究只是单中心临床经验的回顾性总结，还需进行大宗病例的对照性回顾研究或多中心前瞻性随机对照研究获得更有力的证据。