双心医学模式在医院精神心理医疗团队的重要性

王婧婧 孙洳榆 林寒鑫 杨晨 蔡政忠

摘 要：20世纪80年代，从门诊-治疗-医病为主的生物医学模式开始转变为多元化的生物-心理-社会的全人医疗模式，人们开始从身心医学的角度来探讨疾病发生的主客观成因。在中国由留美第一批归国人才的胡大一教授在1995年率先提出“双心医学”专题，这既是打开心脏病学的不同治疗视角，也让诊间多了份人文关怀的味道。本研究旨在探索众多登门求诊的医疗案例是否真是因为生理疾病的需要而寻医问药？抑或者只是单纯“求关心、求安慰”的心理需求，又或者因健康管理常识不足而导致金钱的浪费？研究希望在“双心医学”的基础之上，从心理师陪诊制的这一项创举开始谈起，深究病患求诊的主要动机为何？身体不适的主诉病征是否都在发送着错误的信号，进而造成医师误诊与医药检卫材等资源浪费？其中，让讲求人文关怀的专业人员作为医师与病人间的沟通桥梁，从病人心理、家庭背景、成长环境与社经地位等等，能更加全面性的开拓医务人员换位思考视角，以便协助医师在进行医疗决策过程更加提升全人医疗的质量和标准。

关键词：双心医学;心理咨询师;医疗改革﹔身心医学;人文关怀

一、双心医学的历史由来及大背景

随着精神疾病和心血管疾病日渐普遍，心血管疾病和心理问题已成为我国最严重的健康问题之一，越来越多的心血管患者在患病的同时也合并有心理问题。两者互为因果、相互影响，最终导致病情恶化的下场。而今，两者共病的问题不仅严重危害患者个人健康更是为社会的救治工作带来了困扰，因此，医院门诊精神科医师和临床心理师陪诊的存在对于患者和医院来说都发挥着必不可少的作用。

双心医学（Psycho-cardiology）又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学旨在将“精神心理因素”作为疾病防治体系中的组成部分，以防治疾病受到来自精神心理因素的干扰。其强调在门诊和临床的救治过程中，关注病患躯体疾病也关注患者的精神心理状态以及主观感受，倡导身心健康，使患者实现身体和心理的完全康复。

双心医学是关于心理因素的障碍和疾病治疗之间的关系的现代认识。19世纪中期以来冠心病开始被引入身心疾病的领域，1969年Stewart Wolf在他的演讲“心肌梗死和猝死中的心理力量”中描述了“消极情绪”對心脏病患者的影响;Helen Flanders Dunbar作为心身医学的鼻祖，描述冠心病作为身心疾病的特征。20世纪大量研究进一步发现包括愤怒、敌意社会隔离、焦虑和抑郁促进心血管疾病发展并影响预后结果。1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为“由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病”。其中明确原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，即目前所指的双心疾病范畴。1998年，来自世界各地的38位专家召开了心理-心脏病学现状及共识会议，规范了心理-心脏病学的概念、研究手段及干预治疗。此后，欧美对心理-心脏病治疗干预进行评估，促进了双心医学的快速发展。

首都医科大学附属朝阳医院心脏中心主任胡大一教授提出的“双心医学”概念并将其引入中国。2011年，中国医师协会全科医师分会“双心医学”学科组在北京成立，专注与研究双心疾病。2013年，中华国际医学交流基金会“双心”专项基金暨卫计委“健康-从心脏到心理”项目在北京启动。2014年，广州南方心血管会议提出双心医学必将发展成为正规的一个临床亚专科。上述发展也使我国医疗工作者极大的树立关注患者精神心理健康的意识，在诊治患者的躯体病变的基础上，关注他们的精神心理状态，逐步开展躯体、行为、心理并重的规范化诊疗模式。在医院门诊以及临床诊断上，病患的痛感以及难受程度是复杂且难以测量的。而在临床诊治中，基于病患心理因素或者心理疾病产生的不明痛感往往给医师造成救治困难，成为了误诊误治的背后真凶。与此同时，这样的失误也伴随着医疗资源浪费的产生，甚至耽误了其他患者的最佳救治时间。基于此，医院设有门诊精神科医师和临床心理陪诊师在现代医学中起着重要作用。

二、双心医学的创新结合模式

双心疾病是指由于心脏和心理，二者相互影响后产生的身心疾病，并且二者相互伴发，致使疾病的发展。双心医学指强调关注患者心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题。在疾病治疗过程中，重视临床心理师和门诊精神科医师陪诊，减少医疗错误判断、增加疾病治愈概率。

中医对于双心医学早在1984年就成立第一个心身医学协作研究组，第一个协作题目是A型性格与冠心病发病的相关性研究，可见冠心病合并心理疾病的概率相当大。胡大一教授对2005年1～2月于北京心血管科就诊的3260例病人进行量表调查，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。从综合医院的心身科会诊统计来看，心内科医师求助于心身科医师为患者会诊的次数仅次于脑内科。中医治疗双心疾病有其独到之处，而且符合简便、廉效的治疗原则，副作用小。临床来就诊的有心脏疾患合并抑郁焦虑的患者，大部分经心内科治疗而不适感仍然存在，但通过心理疏导，可以减轻患者不必要的担心，单纯服用中药，或在西药的基础上以中药辅助治疗，效果令人满意。如普通的选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）类药物起效一般在2周以上，服用中药能够更快地缓解患者躯体不适感，从而更好地缓解病患的病情。

像慢性心力衰竭是常见的心血管疾病之一，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损的疾病，严重危害生命健康。心力衰竭（HF）是一个全球性的健康问题，全球患病率估计约2600万，是疾病的发病率和病死率中一个主要原因，其发病率和患病率随着年龄的增长而急剧上升，5年生存率仅为35%。抑郁影响了全世界大约3亿5000万人，目前抑郁是全球残疾人口的最大贡献者，也是全球疾病负担的主要因素，约50%的抑郁患者表现出自杀意念或想法，并且约10%抑郁患者自杀。抑郁是心力衰竭患者的常见并发症，有研究表明抑郁增加心力衰竭患者不良预后，包括住院的风险增加、医疗费用增加、功能下降和死亡;研究表明慢性心力衰竭与抑郁之间存在恶性循环。抑郁其不同的病理生理和行为的影响，往往加剧现有的心力衰竭症状和其临床结果。另一方面，心力衰竭是一种慢性病，病程迁延，多发不需要的躯体症状和整体生活质量差常导致患者出现抑郁症状。因而心力衰竭患者抑郁的早期识别是至关重要的，这也证明当我们关注患者疾病本身时，应该进行精神科方面的检查，从而更好地增加疾病治愈的可能性。

双心医学的照护模式，有助于改善患者的抑郁情绪，减少疾病的并发性。双心医学护理模式对高血压/冠心病并心理障碍患者住院效果也有缓解的影响。广州市红十字会医院心血管医学部选取本院2013年1月至2014年12月收治的高血压或冠心病合并有心理障碍患者共148例，随机将2013年的74例患者作为对照组，2014年的患者74例作为观察组，对照组患者予以常规的内科护理，观察组患者采用双心医学模式的护理干预，比较两组患者的住院效果，并对其影响进行分析。结果观察组高血压患者平均住院天数缩短1.12d，冠心病患者平均住院天数缩短1.4d;患者总体满意度提高1.6%，对护士的满意度提高2.1%;患者日常生活活动能力（ADL）得分高出9.06分。观察组效果明显高于对照组（P〈0.05），差异有统计意义（P〈0.05）。结论采用双心医学模式对高血压或冠心病合并有心理障碍患者进行的护理干预，配合医疗在临床治疗中的“身心同治”也同样收到满意的效果。

三、中医情志治疗与双心医学模式

研究双心医学的第一阶段，旨在研究双心疾病。目前，我国心血管疾病患病率，病死率处于上升阶段。同时，心理障碍也在逐年增高，社会发展迅速，为了在竞争越发激烈下生存，人们生活的节奏越来越快，使得更多人长期处于焦虑，抑郁，压力大等状态下。而心理障碍与心血管疾病互相影响，两者的共病问题已成为严重的健康问题。双心疾病狭义上是指心理障碍而影响心血管疾病并存;泛义上还包括以心血管疾病症状为主要表现的单纯性心理障碍。国内有研究对2180例原发性高血压病患者心理障碍患病率为49.45%，其中焦虑症患病率为45.09%，抑郁症患病率为6.33%，焦虑抑郁共患率为1.97%。再者，国内外研究明确焦虑、抑郁是冠心病的独立危险因素。而传统的“哪痛医哪”方式已经不能完全适用，伴有心理障碍而影响患病的患者常常更难遵从医嘱，改正不良嗜好，从而导致病情恶化、病情久久不见好转，或是病情复发等状况。除了常见的心血管疾病与心理障碍共病，

第二阶段旨在研究双心医学的发展前景，双心医学遵循生物-心理-社会医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次、多角度的治疗干预。双心疾病的治疗原则是必须在治疗患者器质性心脏病变基础上，治疗患者的精神心理障碍，即同步双心治疗。但是，由于我国目前的卫生服务状况差强人意，加上心理治疗效果具有长期性和隐匿性，通常很难看到效果。人们对于心理服务的不了解，导致抵触心理治疗。因此，双心治疗更容易在社区实施。一方面，医生可以建立病历档案，有更多的精力和时间和患者沟通，随访，帮助患者改掉不良生活习惯，提高生活质量;患者在过程中会得到更多的关心，与医师的关系亲近，从而更加信任医师，愿意配合治疗，减少“不敢说、不想说”的抵触心理治疗情绪，提高治疗的效率，是个良性的循环。从根本上来说，还是需要向群众双心疾病与双心治疗的医学知识，加强心理卫生培训，医院也需要设置心理陪诊师，使得各个科室更好得协作。另外，双心医学已经不仅仅是心血管疾病伴有心理障碍，越来越多的疾病也需要心理治疗，所谓“心病难医”。我们常常会发现越担心生病产生的焦虑和抑郁，更加会增大生病的机会，所以患者的情绪往往会影响病情变化。

最后，“双心医学”模式采用个体化中西医互补、临床与心理并重的综合治疗模式。这是由于每个病人基础疾病轻重不一，焦虑或抑郁程度不同，以及语言沟通能力的差异，对同一种治疗方法反应也不一定一致，所以需要个体化对待。根据病人情况，以心理辅导为主，减轻病人负担;或以非药物为主，改善不良习惯;或以中药治疗为主，以西药为辅，以达到取长补短、优势互补的目的。

四、“双心医学”在现代医学中发展的必然趋势和重要性

由胡大一教授提出双心医学的论点之后，旨在探索众多登门求诊的医疗案例是否真是因为生理疾病的需要而寻医问诊？抑或者只是单纯“求关心、求安慰”的心理需求，又或者因健康管理常识不足而导致金钱的浪费？其重点不仅只在心脏或心血管疾病科，而是患者因精神心理的压力导致生理疾病，因此，精神科医师、临床心理师陪诊对于临床医学方面的重要意义在本文尤其凸显。针对慢性心力衰竭这一案例，在这领域有研究成果的同时存在相对问题，在于对患者抑郁心理的评估与处理方面上，医师的意识不够重视，主要欠缺或忽视心理类门诊诊疗。其另一方面在于患者长期处在高压力工作环境下，经常罹患精神疾病而不自知，并无相对的忧患意识或重视，忽视其心理障碍，加上看精神科有著社会污名化等标签往往也让患者出现抵触就医，使得心理治疗难度增加。不论是从患者角度还是医师角度来说，究其主要原因源于对“双心医学”这一概念存在普及面不够广，内容研究不够深，探究时间不够长。在未来双心医学领域方面，心理治疗师在不同诊室陪诊制贯彻落实，做到真正的“人文主义关怀”还需要进一步努力和探索。除此之外，面对心血管疾病或者慢性病的诊疗与抑郁相互影响的机制，这一方面还需更加密切关注，从而进一步探索双心医学，拓展双心医学研究方向，普及更为广泛的医学基础知识，在患者和医师两个主体上都能很好的在双心医学这一领域引起关注与重视，从而减少社会性心理疾病和精神压力问题，进一步缓解医患关系紧张。

本研究从中西医结合方向上对双心医学有不同的探讨，中西医结合指在传统中医中药与西医西药的知识与方法结合。针对心血管疾病来说，可以从中医中药上对病情进行缓解与有效控制，配合心理诊疗师的心理治疗，两者相互配合的情况下，对患者病情缓解方法达到一定融合，两者有机配合，互相补充，从而达到一定的效果。中医理论侧重指导治疗，或西医理论侧重指导治疗，或两者结合后形成的新理论指导治疗，此类方法不仅仅只适用于心血管疾病与心理诊疗，在双心医学的不同疾病诊疗中也可采用此类方法来进行创新与实践，从而进一步推动双心医学研究领域的探索与发展。在此过程中，注重两者之间的配合，根据具体疾病情况进行调整配合，使得配合效果发挥至最大化，从而缓解病情直至疾病治愈。两者相互融合采取的方式方法也可以不一，根据具体情况改变其具体方向与治疗手段。例如对于一些患者可通过适当运动来调节疾病问题，在一方面适当运动舒缓心理压抑、抑郁情绪，调节心理紧张感，另一方面适当运动强身健体，有利于治愈疾病，减少疾病疼痛感，以此达到精神缓解作用。医学领域的诊治方向也还需不断开发与创新，胡大一教授提出“双心医学”对医学诊治领域来说，创新以往中国传统治疗方法，在时代变换过程中不断创新，并加以应用于现代科学的诊疗方法。

参考文献：

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[3]蔡政忠，刘峯铭，廖真真.医学美容科落实心理师陪诊制的行业服务标准化建设[J].世界最新医学信息文摘，2020，20（19）：252-253.

[4]蔡政忠.Exploration of Psycho-Cardiology Medical Model in Non-Cardiovascular Field？—— Focus on the Effectiveness of Disease Diagnosis with Psychologist[A].健康照护与健康产业学术研讨会论文集[C].屏东：美和科技大学，2019，41-49.

作者简介：

王婧婧（2001.08）女，汉族，籍贯：安徽颖上，本科，邮寄地址：福建省莆田市荔城区西天尾镇渭阳村莆田学院新校区，电话：15360175526

孙洳榆（2000.01）女，汉族，籍贯：福建泉州，本科，

林寒鑫， 女，1999.02，汉族，籍贯：福建莆田，本科

杨晨，女，2000.09，汉族，籍贯：福建漳州，本科，

蔡政忠，男，1975.04，汉族，籍贯：福建漳州，博士副教授，

（莆田学院管理学院 福建 莆田351100）