SPECT/CT骨显像与MRI对足踝部病变诊断价值的比较

张娟，李眉，罗莎，王爽，李萌

首都医科大学附属北京同仁医院核医学科，北京 100730；*通讯作者 李眉 lee_mei_bj@sina.com

足踝部疾病的病因多样，症状多无特异性，且足踝部的解剖结构和生物力学复杂，使该部位病变难以精确定位，使其诊断和治疗较困难。影像学检查是辅助诊断足踝部疾病的重要方法，常用的影像学检查包括MRI、CT、超声及SPECT/CT，但这些方法均有其局限性。MRI检查敏感度和特异度高，是骨与软组织病变的最佳检查方法[1-2]，但其受金属内固定物的干扰较大，应用受限；CT检查可清晰地显示骨皮质和骨小梁，是评估骨性病变的最佳方法[2]，但其对软组织病变的应用有限，且辐射剂量较大，受金属植入物影响有时无法精确观察病变；超声检查对肌腱滑脱、肌腱断裂、韧带损伤、软组织肿块等软组织疾病的诊断有重要价值[3]，且无辐射，方便移动，但其对病变评估的准确性完全取决于检查者的水平，且在骨与关节病变中的应用较局限。然而，上述传统的解剖显像检查方法均不能反映足踝部骨代谢改变。SPECT/CT骨显像是一种解剖影像与功能影像相结合的多模态影像技术，对引起局部骨代谢活跃的病变可以精确定位，为足踝部疾病诊断提供了新方法，但目前其在足踝部病变中的应用经验有限[2,4]。本研究通过对足踝部不同类型病变的分析，拟探讨SPECT/CT 骨显像对足踝部病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月—2017年12月以足踝部疼痛为主诉在北京同仁医院行足踝部SPECT/CT 显像的患者，均于检查前后2周内在我院放射科行足踝部MRI，并于SPECT/CT检查后1个月内在我院行手术治疗，排除患足于SPECT/CT 骨显像或MRI检查前已行手术治疗者。

1.2 检查方法 所有足踝部SPECT/CT 骨显像均用GE Discovery 670 双探头、16 排CT SPECT/CT 采集图像，SPECT 双探头均配置低能高分辨准直器。患者于静脉注射99Tcm-MDP 925 MBq（放化纯度≥95%）后2～4 h 行全身骨显像、足踝部骨断层显像及CT 融合显像。采集时患者取仰卧位、曲膝、双足分开约10 cm平放于检查床上，全身骨显像采集参数：矩阵256×1024，能峰140 keV，窗宽20%，放大倍数1.0，采集速度20 cm/min；足踝部骨断层显像采集参数：矩阵128×128，能峰140 keV，窗宽20%，放大倍数1.0，16 s/帧，6°/帧，共采集30 帧/探头；CT 采集参数：层厚1.25 mm，矩阵512×512，管电压120 kV，管电流50～150 mA。

足踝部MRI 显像用Philips Ingenia 3.0T 或GE Signa HDxt 3.0 采集图像，图像至少包含1个短轴位、1个冠状位及1个矢状位，常规扫描序列为T1WI、T2WI、质子密度加权像。

1.3 图像分析 SPECT/CT及MRI图像分别由2位以上有经验的核医学科及放射科医师共同阅片，其中至少1位为高级职称医师，如果诊断不一致，则以高级职称医师的诊断为准。以手术结果及临床最终诊断为“金标准”判断SPECT/CT及MRI对足踝部疼痛病变的诊断价值。根据术中所见及临床最终诊断将足踝部病变分为3种类型：①骨病变，包括骨软骨炎、骨肿瘤、骨折、游离骨等；②关节病变，包括骨关节炎、类风湿关节炎等；③软组织病变，包括肌腱炎、肌腱撕裂、筋膜炎等[5]。SPECT/CT图像中将足踝局部放射性摄取增高、浓聚的部位视为病灶，将足踝部其他区域视为本底。SPECT/CT图像中放射性增高、浓聚区域位于骨时定义为骨病变，位于关节面时定义为关节病变，位于韧带或肌腱附着点时定义为软组织病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，经正态性检验，符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用成组资料t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。SPECT/CT与MRI对足踝部病变诊断价值的比较采用Mcnemar检验。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入76例患者，其中男35例（46%），女41例（54%）；年龄12～70岁，平均（42±16）岁。76例患者中，6例为双足手术治疗，70例为单足手术治疗，共82只患足。

手术证实病灶共190个，其中骨病灶39个（21%），关节病灶110个（58%），软组织病灶41个（22%）。SPECT/CT发现病灶共206个，其中骨病灶60个（29%），关节病灶121个（59%），软组织病灶25个（12%）。MRI 发现病灶共228个，其中骨病灶51个（22%），关节病灶94个（41%），软组织病灶83个（36%）。

SPECT/CT与MRI 发现的真阳性病灶见表1。

表1 SPECT/CT与MRI 发现不同病变类型的真阳性病灶

2.2 SPECT/CT和MRI对足踝部病变诊断价值的比较 SPECT/CT和MRI 诊断足踝部病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为76%、61%、70%、69%和81%、56%、66%、75%，两者对足踝部病变的总体诊断价值差异无统计学意义（均P>0.05）。SPECT/CT 对足踝部骨病变的敏感度（95%）高于MRI（72%，P<0.05），对足踝部软组织病变的特异度（84%）明显高于MRI（42%，P<0.001），但对足踝 部软组织病变的敏感度（39%）明显低于MRI（88%，P<0.001）。SPECT/CT 对软组织病变的敏感度（39%）低于骨病变、关节病变（95%、83%，均P<0.001）。此外，SPECT/CT 对足踝部关节病变的特异度较差（29%），明显低于MRI（79%，P<0.001），也低于 SPECT/CT 对足踝部骨病变、关节病变的特异度（63%、84%，均P<0.05）。SPECT/CT与MRI对不同病变类型的诊断价值见表2、图1。

2.3 SPECT/CT和MRI 联合诊断足踝部病变的价值 SPECT/CT 联合MRI 共发现109个病灶，其中骨、关节及软组织病灶分别为26个、68个、15个，两者的总体诊断一致率为57%（109/190），骨、关节及软组织病灶诊断的一致率分别为67%（26/39）、62%（68/110）、37%（15/41）。单用SPECT/CT 发现病灶35个，其中骨、关节及软组织病灶分别为11个、23个、1个；单用MRI 发现病灶42个，其中骨、关节及软组织病灶分别为2个、19个、21个。SPECT/CT联合MRI 发现185个病灶，其中骨、关节及软组织病灶分别为39个（100%，39/39）、110个（100%，110/110）、37个（90%，37/41），两者联合诊断足踝部病变的总体敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98%、57%、65%、97%（图2）。SPECT/CT联合MRI 诊断足踝部总体病变的敏感度及阴性预测值高于单独 SPECT/CT 或 MRI（均P<0.05）。SPECT/CT 联合MRI对软组织病变的敏感度及阴性预测值高于单独SPECT/CT，对于骨病变的敏感度及阴性预测值高于单独MRI，对关节病变的敏感度及阴性预测值高于单独SPECT/CT 或MRI（均P<0.05）；SPECT/CT 联合MRI对软组织病变的诊断价值与单独MRI 差异无统计学意义，对骨病变的诊断价值与单独SPECT/CT 差异无统计学意义（均P>0.05）（表2，图2）。

表2 SPECT/CT与MRI对不同病变类型的诊断价值（%）

图1 女，39岁，跗骨窦综合征（右）。MRI T1WI 示右跗骨窦区未见明显异常（箭，A）；T2WI 示右踝关节内少量积液（箭，B）；SPECT/CT 示右跗骨窦区放射性增高，局部骨质未见明显异常（箭，C）。术中发现右跗骨窦内可见滑膜增生、炎症、水肿，伴软骨损伤，行右跗骨窦清洗，术后疼痛显著改善

图2 女，61岁，踝骨性关节炎（左），踝软组织损伤（左）。MRI T1WI、T2WI 示左踝关节退行性骨关节病，左侧胫骨远端、距骨等骨髓水肿（箭，A、B）；T2WI 轴位示左外踝前距腓韧带、跟腓韧带、胫后肌腱损伤（箭，C）；SPECT/CT 示左踝关节内侧、左距下关节放射性摄取浓聚（箭，D）。术中发现左踝骨性关节炎，左内踝骨质破坏、左距下关节软骨损伤，行踝关节清理+距下关节融合术+踝关节外侧韧带修复，术后疼痛显著改善

3 讨论

足踝部是人体的承重部位，易受损伤，从而出现疼痛等症状。很多足踝部病变在解剖结构变化之前已发生病理学改变[6-7]，因此及时早期发现病变对临床诊疗至关重要。

本研究通过与MRI比较，探讨SPECT/CT 骨显像对足踝部病变的诊断效能，结果显示两者对足踝部病变的总体诊断价值相当，但SPECT/CT 对足踝部病变的诊断有其独特的优势。足踝部SPECT 显像的显像剂99Tcm-MDP可通过与骨组织中的羟基磷灰石晶体结合等方式反映局部成骨活性及其他代谢改变，这种改变早于解剖结构的变化，更接近于病理学上的骨病变，因此能较灵敏地发现病变。MRI对单纯病理学改变所致病变应用有局限性，且由于成像原理的限制，使其对骨性病变的识别能力受限[6-7]。本研究中SPECT/CT 骨显像较MRI 发现的骨病变稍多，对骨病变的敏感性较高，与Ha 等[5]的研究结果相似。关节病变是足踝部最常见的病变类型，其病因多样、结构复杂，且关节病变的不同时期其病变累及范围不同均给临床诊断带来困难[8-9]。既往研究报道，SPECT/CT 能够较灵敏地探测到关节的病变[2,9-11]。本研究发现，SPECT/CT及MRI对此类病变的敏感度无明显差别。此外，SPECT/CT 对关节病变的特异度较MRI差，可能与SPECT/CT的分辨率较MRI低、SPECT与同机CT 之间的匹配度欠佳等有关[12]。本研究还发现，SPECT/CT 对软组织的敏感度较差，但特异度较高，而MRI与之相反。SPECT/CT 对软组织的敏感度较差，考虑与其不易直接观察到软组织的变化，仅能间接观察到软组织附着点所致继发性骨质变化有关。SPECT/CT 发现的软组织病变引起继发骨质变化时往往提示病变处于活动期[5]，术中较易发现；而MRI对软组织的敏感性较高，能在早期发现病变，若病变未出现明显的形态学改变或未处于活动期，术中较难发现或不予处理，这可能是本研究中SPECT/CT 对软组织病变的特异性较MRI 高的原因。

既往研究表明，MRI 联合其他影像学检查是良性骨病变及软组织病变的最佳诊断方式[5,8]。本研究发现SPECT/CT 骨显像与MRI对足踝部病变的诊断一致性较低，但两者对不同病变类型病灶的诊断效能不同：SPECT/CT 发现骨病变较MRI 多，MRI 发现软组织病变较SPECT/CT 多，SPECT 对骨病变的高敏感性、对软组织较高的特异性在一定程度上弥补了MRI对骨病变较低的敏感性、对软组织病变较低的特异性这一不足。因此，SPECT/CT可作为一种补充检查，与MRI 联合诊断为临床提供更为丰富、全面的信息，提高足踝部病变的诊断准确性[5,12]。本研究发现，SPECT/CT 联合MRI对软组织病变的敏感度及阴性预测值高于单独SPECT/CT，对于骨病变的敏感度及阴性预测值高于单独MRI，对软组织病变的诊断价值与单独MRI 无明显差别，对骨病变的诊断价值与单独SPECT/CT 无明显差别，再次证实SPECT/CT 对骨病变的诊断价值较高，MRI对软组织病变的诊断价值较高，SPECT/CT 联合MRI可提高诊断价值。

本研究的局限性为：①本研究为回顾性分析，在病例选择上可能存在偏倚。②本研究探讨的角度有限，以手术及临床最终诊断为“金标准”，由于多数无后期影像学随访资料，SPECT/CT及MRI 发现的“假阳性”病灶的真正意义无法界定，有待进一步研究。

总之，SPECT/CT与MRI对足踝部病变的总体诊断价值相当，对足踝部骨病变的灵敏性高、软组织病变的特异性高，可作为MRI的一种补充，两者联合可以提高诊断价值。