腹腔高压对肠道通透性及凝血功能的影响

潘志家，陈娇飞，罗玲

兴宁市人民医院，广东 梅州 514500

严重创伤伴腹腔高压造成死亡率明显增高。目前有关腹腔高压（IAH）对机体病理生理影响的研究为数不少，但主要集中在循环、呼吸、肾脏、消化、中枢神经系统和腹壁等相关研究，对IAH后机体凝血功能、肠道通透性研究则相对较少。腹腔压力增高对机体影响有量变到质变的过程，能否找到其中节点，从而指导临床救治，最终提高治疗水平，降低病死率，是目前国内外研究中的重点和难点。本课题探讨腹腔高压对肠道通透性及凝血功能的影响，旨在避免临床上因腹腔压力增大导致创伤后病死率增加的现状，从而降低病死率。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月-2020年2月我院收治的腹腔镜手术时间预计大于3小时出血量少于200 mL的志愿者患者40名。纳入标准：①年龄18-80岁；②术前无明显肠道梗阻性疾病、肠道炎症及肠道肿瘤；③患者或家属知情同意，并签署知情同意书；排除标准：①既往慢性酗酒史或滥用药物史者；②伴有严重心、肝、肾系统疾病；③孕妇和哺乳期妇女；④精神病患者。其中，男29例，女11例，平均年龄（42.8±3.56）岁，体重（67.9±6.6）kg。文化程度：大专及以上学历患者9例、大专以下学历患者31例。

1.2 方法 观察腹腔压力并记录腹腔压力的大小，监测并记录术前、术中、术后的血流动力学、呼吸频率，检测其血白细胞计数、肠道细菌培养、C-反应蛋白（CRP）、血气分析指标。

1.3 统计学方法 所有数据采用统计学软件SPSS 19.0进行分析，通过t检验或秩和检验等统计方法分析各项数据。

2 结果

治疗前，腹腔压力、呼吸频率、WBC、CRP、PT、APTT等指标均高于术中和术后，而PaO2/FiO2低于术中和术后，且比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术中腹腔压力、呼吸频率、WBC、CRP、PT、APTT等指标均高于术后，而PaO2/FiO2低于术后，且比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

3 讨论

严重创伤后，由于腹腔内或腹膜后大量出血、失血性休克以及大量液体复苏后内脏器官水肿、胃肠道扩张、腹水形成、腹腔内感染等因素，往往导致腹内压在短时间内急剧升高，形成腹内高压（intra-abdominal hypertension,IAH）及腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）[1-3]，继而引起胸腹腔脏器功能的损害，甚至导致脏器功能衰竭。这在严重创伤及其他危重病患者中均具有较高的发病率（35%及5%）。发生IAH后，即使采用腹腔开放技术，死亡率仍有38%-72%[4]。由于其发病隐匿，长期以来未能引起临床的足够重视，有研究表明，1.5%的ICU医生从未听说过IAH/ACS，75.9%未测量腹内高压，93.2%的创伤后腹腔出血患者发展成IAH[5-7]。目前有关IAH对机体病理生理影响的研究为数不少[8]，但主要集中在循环、呼吸、肾脏、消化、中枢神经系统和腹壁等相关研究，对IAH后机体凝血功能、肠道通透性研究则相对较少。凝血功能障碍为“致死三联征”之一。弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation, DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，以全身凝血系统的止血凝血机制失衡与过度激活、纤维蛋白溶解系统的严重紊乱、多器官内微血栓形成等为特征，部分患者可出现广泛出血和多器官功能衰竭而导致死亡[9-13]。严重创伤是产生DIC的最重要的原因之一，且创伤一旦合并DIC，死亡率将大大增加[14]。即或是有经验的创伤救治小组，对严重创伤出血的救治仍然是困难的，约1/3的创伤病人死于不同原因的失血。创伤病人救治的成功率取决于创伤后早期对出血的控制程度和DIC后是否采取了措施来保护重要脏器的功能以预防多器官功能障碍（MODS）的发生[15]。目前国际上常用的DIC积分系统包括：ISTH标准、日本血栓与止血协会（JSTH）标准、日本卫生福利标准（JMHW）和日本急诊医学学会标准（JAAM）[16]，临床上以ISTH评分标准较为常用。肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，是SIRS和MODS的始动器官及靶器官。1986年Meckins和Marshall首先提出肠道是发生MODS的“发动机”[17]。近年来的研究进一步表明，肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，以其在体内独特的生理环境参与SIRS和MODS的病理生理过程。肠道屏障可因各种刺激而改变，使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引发和加重失控性炎症反应综合征，而SIRS的发生更加重了肠道损伤，形成恶性循环，最终导致MODS[18]。在临床上可以通过肠道细菌培养、聚合酶链式反应（PCR）、血气分析的检测来反应肠道菌群移位，从而间接反应肠道通透性的整体功能，为肠道屏障通透性的检测提供依据。腹腔镜技术在临床已广泛使用。腹腔镜时设置的腹腔压力一般为9-12 mmHg，最多不超过15 mmHg，这是临床最常见的人为医源性的腹腔压力增高，未见有明显的腹腔高压所致的副作用，由此可见腹腔压力增高对机体影响有个量变到质变的过程，关键点就在于能否找到这个节点，从而指导临床的救治，提高救治水平。本研究中治疗前、术中，腹腔压力、呼吸频率、WBC、CRP、PT、APTT等指标均高于术后，而PaO2/FiO2低于术后，且比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；提示腹腔高压对机体能够影响凝血功能、肠道通透性，一旦提示腹压升高＞15 mmHg，应积极采取相应措施，避免临床上因腹腔压力增大导致创伤后病死率增加的现状，从而降低病死率。

表1 术前、术中、术后的血流动力学、呼吸频率，检测其血白细胞计数、肠道细菌培养、C-反应蛋白（CRP）、血气分析指标平（Mean±SD）