妊娠合并肺动脉高压产妇围术期麻醉管理研究进展

马纪 王海云

天津市第三中心医院麻醉科，南开大学附属第三中心医院，天津医科大学三中心临床学院，天津市肝胆疾病研究所，天津市重症疾病体外生命支持重点实验室300170

0 引 言

肺动脉高压是一种肺血管疾病，与肺部疾病、缺氧、左心疾病等病因存在联系，临床上表现为乏力、疲劳、呼吸困难、晕厥，甚至可导致右心功能障碍，会造成患者死亡[1-3]。该病以结缔组织病者、特发性肺动脉高压家族史者为好发群体，近些年处于育龄期的妊娠女性合并肺动脉高压的几率也明显增高，从而导致剖宫产率也随之增加[4-5]。值得注意的是，合理、科学的麻醉管理直接影响到产妇妊娠结局和术后恢复效果。针对这一问题，本文对妊娠合并肺动脉高压围术期麻醉管理作如下综述，旨在提升产妇及新生儿的健康水平。

1 肺动脉高压定义及病理生理特点

作为一组临床病理生理综合征，肺动脉高压的发生与不同发生机制有关，并且以肺动脉压力进行性增高为特点[6-7]。它是由各种原因引起的海平面状态下静息时右心导管检测的肺动脉平均压力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的一组临床病理生理综合征[8]。总体来讲，该病症可以是一种独立性疾病，大部分更是部分疾病发展至终末阶段的病理生理状态。目前，据最新肺动脉高压分类，指南按照病因不同将其分成五大类，分别为动脉性肺动脉高压、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病或低氧相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及未明机制的肺动脉高压[9]。

肺动脉高压的发生，容易引起机体产生一系列病理生理改变，包括肺血管重构、原位血栓形成、肺血管收缩反应增强等。其中肺血管收缩通常出现在肺动脉高压早期阶段，且与内皮功能紊乱有关；而血管重构作为肺动脉高压的病理学标志，细胞进行性增殖及抗凋亡在该阶段发生、发展过程中占据了重要地位[10-11]。随着近些年临床实践观察，以及部分学者对肺动脉高压分子机制的不断深入探究，认为所有类型肺动脉高压均存在包括血管舒张活性和收缩活性在内的血管活性物质（舒张活性：前列环素及一氧化氮；收缩活性：血栓素A2 及内皮素-1）的失衡，继而引起细胞增殖的异常改变[12-14]。值得注意的是，内皮型一氧化氮合酶在血管内产生的一氧化氮可调节血管功能，而肺动脉高压容易引起内皮型一氧化氮合酶脱偶联，从而使得一氧化氮生成显著减少，氧自由基生成增多，内皮功能严重受损，致使血管舒张功能明显减退，甚至导致不可逆的肺动脉压增高，最终造成病情的进一步恶化和发展[15]。

肺动脉高压早期其右心室功能尚能代偿，舒张末期压可在正常范围内；随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，导致右心室后负荷升高，右心室出现代偿性肥厚；当超过右心室的代偿能力时，会出现右心排血量下降，甚至右心室功能衰竭[16]。当肺动脉高压持续存在甚至进行性加重时，右心室扩大也会危害到左心室功能，最终造成恶性循环发生全心衰。由此可见，大部分肺动脉高压患者的死亡通常是因为左心和右心功能进行性下降所导致的全心衰竭，最终使心、脑、肾等全身重要脏器出现严重灌注不足，最终导致死亡[17]。

2 肺动脉高压对产妇和胎儿的影响

部分调查报告显示，妊娠女性发生肺动脉高压的几率较正常人群偏高，几乎80%肺动脉高压患者为育龄期女性[18]。对于妊娠女性而言，发生肺动脉高压的几率为1.1/10 万左右，其中约60%妊娠女性几乎在妊娠前已被确诊，仅30%左右妊娠女性在妊娠期间才被确诊[19]。合并肺动脉高压的产妇目前已被认为是妊娠女性围产期最凶险合并症之一，其可增加产妇产后30 d 死亡率，降低胎儿存活率。

产妇方面，肺动脉高压的发生容易增加产妇并发症和死亡率风险。以往研究显示，肺动脉高压患者如若出现持续性心房颤动/其他室上性心律失常，其病死率可达80%，并且死于右心衰竭的妊娠合并肺动脉高压产妇几率约为17%～56%[20-21]。美国一项大规模调查研究，纳入了10年（2003～2012）妊娠住院分娩共1 519 例肺动脉高压患者，结果显示，与非肺动脉高压患者比较，妊娠合并肺动脉高压患者心血管事件的发生率明显增加（24.8%vs 0.4%）[22]。此外，当孕产妇处于妊娠32～34 周、分娩期和产后72 h 时，这3 个时期是孕产妇体内血容量发生显著变化的时期，会导致血流动力学不稳定。此阶段部分妊娠合并肺动脉高压产妇易因情绪激动、劳累而使得机体产生血流动力学改变，从而引发肺动脉高压危象，最易发生心衰、严重心律失常和猝死[23]。胎儿方面，影响主要体现在两个方面，即肺动脉高压的遗传特性和胎儿生长发育，前者在妊娠期发现较少，而后者则会导致胎儿生长受限、低出生体重儿，甚至其他严重后果（新生儿窒息、新生儿死亡等）[24-25]。研究调查显示，妊娠合并肺动脉高压产妇中胎儿生长受限发生率为3%～33%[26]。

3 妊娠合并肺动脉高压产妇的麻醉管理进展

目前，随着我国医疗技术水平的快速发展，妊娠合并肺动脉高压产妇病死率得以有效控制，但仍高于正常妊娠产妇。作为产妇临床上常用的分娩方式，剖宫产手术成为妊娠合并肺动脉高压的首选方法，然而如何做好该手术麻醉管理已成为当前的研究重点。关于妊娠合并肺动脉高压产妇的麻醉管理，已有部分学者对这一情况展开了调查与分析，共包括4 个步骤，分别为手术时机及麻醉前评估、麻醉方式、麻醉监测、术后观察。各步骤内容如下。

3.1 手术时机及麻醉前评估

准确、充分的术前评估为合并肺动脉高压产妇围术期麻醉管理提供了重要依据。是否需立即终止妊娠，要综合考虑合并疾病的严重程度、母体的耐受程度及胎儿在体内的发育情况。病情稳定、症状轻、循环平稳的孕妇，尽量在胎儿发育成熟的孕周终止妊娠，如果出现心功能不全时应随时终止妊娠。采用剖宫产方式终止妊娠更加安全[27]。之所以妊娠合并肺动脉高压产妇选择剖宫产手术，是因为经阴道分娩过程中产妇由于持续宫缩、疼痛、焦虑、瓦氏动作（闭口呼吸试验）等因素影响，对产妇的刺激大，极易诱发血管神经性晕厥及循环衰竭，从而引起产妇血流动力学异常改变，甚至延长产程时间。理想麻醉下实施剖宫产，手术本身时间短，产妇疼痛感消失，避免由疼痛引起的过度紧张焦虑，全面的血流动力学监护使得循环可控且波动小，并能根据情况随时调整治疗方案[28]。因而，对于妊娠合并肺动脉高压产妇而言，建议在孕34～36 周进行剖宫产手术，针对心功能严重不良且不足36 周产妇，则需在促肺成熟后开展剖宫产手术。孕30～32 周产妇进行多学科诊疗（新生儿科、呼吸科、产科、心内科、麻醉科等）已受到大部分学者的推崇，目的在于减少不良预后，即改善产妇心肺功能，提高机体耐受力，加速手术进程；综合评估产妇术前状况，及时预估术中可能出现的异常情况，以指导麻醉医生提前制定相应的应对预案[29-30]。以往有学者指出，在产妇分娩前至少1 周时进行多学科诊疗，可有效降低其术后病死率[31]。妊娠前应仔细评估患者心功能情况，常规行心脏彩色多普勒超声及心导管检查，加强孕前咨询与宣教，告知妊娠可能带来的相关风险。如果发现心功能Ⅲ～Ⅳ级、风心病二尖瓣狭窄肺动脉高压、重度肺动脉高压，应建议早期终止妊娠。

3.2 麻醉方式

关于妊娠合并肺动脉高压的麻醉方式，目前仍未明确。麻醉方式的选择应在充分麻醉前评估的基础上，综合考虑所选择的不同麻醉方法对母体、肺循环的影响及对胎儿的影响。连续硬膜外阻滞麻醉可控性好，适合的麻醉平面能取得非常好的镇痛、肌松效果，且血流动力学相对稳定，波动小；并且因其能扩张周围血管，进一步减少回心血量，在一定程度上减轻了肺动脉高压。而起始阶段为了使麻醉迅速起效，快速、高容量的硬膜外给药后，也会导致体循环压力的降低，有发生肺动脉高压危象的风险。因此，硬膜外给药时应采取少量、分次、缓慢的给药方式[32]，直到达到理想的麻醉平面。单纯的蛛网膜下腔阻滞麻醉可控性差，阻滞平面不易调节，体循环压力波动大，低血压发生率高，可造成严重性的后果，因此应尽量避免单独使用[33]。全身麻醉的优势在于麻醉效果确切，通过持续泵注药物可随时调节麻醉深度及降低肺动脉压力，全麻气管插管后能控制气道，便于调整呼吸管理，随时可行经食管超声评估心功能及调整血管活性药物的使用等。而全麻药物本身对于孕妇心功能有不同程度的抑制作用，且气管插管时由于强烈刺激也会产生较强的应激反应，再加上采用正压通气时亦会增加肺血管阻力，这些因素均可加重肺动脉高压，导致患者术后有可能出现气管拔管困难，需转入重症监护室以避免增加肺部感染风险等危险[34]。有学者认为行全麻的妊娠合并肺动脉高压产妇病死率较椎管内麻醉产妇高出4 倍[35]。也有学者指出，全麻容易加重妊娠合并肺动脉高压产妇右心室功能障碍，促进病情恶化发展[36]。为达到预防妊娠合并肺动脉高压产妇周围血管收缩、肺动脉压增高、维持术中血流动力学稳定等目的，有研究表明，妊娠合并肺动脉高压产妇在无椎管内麻醉禁忌症基础上，应选择硬膜外麻醉或低剂量蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉为主，其可降低术后机械通气时间及ICU 停留时间，由此缩短住院时间[37]。也有学者认为结合妊娠合并肺动脉高压产妇心功能分级，选择相应的麻醉方式，如心功能Ⅰ～Ⅱ级者宜用椎管内麻醉，心功能Ⅲ～Ⅳ级者宜用全身麻醉[38]。

3.3 麻醉监测

妊娠合并肺动脉高压产妇血流动力学变化的监测是整个分娩期间的重要工作之一，除常规项目监测外还包括中心静脉压、持续监测动脉血压和心排血量监测等[39]，同时还应重视术中血流动力学管理。整个围术期维持患者血流动力学稳定尤其重要，剧烈的循环波动，将导致肺动脉高压危象和右心衰竭的发生风险明显升高，危及产妇生命。严密监测与维持围术期体、肺循环压力在可接受范围，血管活性药物灵活运用和辅助是必要的。可持续泵入多巴胺/多巴酚、去甲肾上腺素等药物，以维持体循环；同时辅以降肺动脉压治疗，应严格控制液体的摄入，以避免肺血管阻力的增高、静脉回流量的增加以及周围血管阻力的降低[40]。待胎儿娩出前，对产妇规范使用双下肢驱血带，胎儿娩出后结合监测结果缓慢放松驱血带，以每次单侧释放50 mmHg 为宜[41]。一旦发生产后大出血，应及时补充适量的晶体、胶体，必要时补充血液制品如红细胞、血浆等，以维持足够的血容量[42]。此外，针对评估后存在心脏风险高的产妇，建议配置床旁超声心动图以及由相关临床工作经验丰富的麻醉医生进行操作。

3.4 术后观察

剖宫产后务必重视产妇术后监测和观察，原因在于产妇在产后72 h 内由于宫缩、下腔静脉压迫的解除等容易促使回心血量增多，加重循环负担[43]。此时，右心室收缩功能的减低、肺循环阻力的增加，极易导致产妇发生急性心力衰竭，危及其生命安全[44]。肺动脉高压产妇死亡时间于产后的1月之内最为常见，尤其在产后72 h[45]。因此，剖宫产术后产妇需要持续严密监测并积极治疗一段时间，直到病情稳定，高危产妇必须连续生命体征监测至少产后3 d。同时注意使用血管活性药物或适当补液维持循环稳定，避免发生肺动脉高压危象。由于肺动脉高压产妇产后急性血栓栓塞发生的风险增加，肺栓塞已成为该类产妇另一个主要的死亡原因，可见，产后及时的预防性应用抗凝治疗也是必要的[46]。除此之外，对于术中出现剧烈血流动力学变化（低血氧、低血压等）的产妇，应及时转入ICU，使用多功能心电监护仪监测，记录产妇生命体征变化，以提高产妇的存活率。

4 结 语

作为产科病症，妊娠合并肺动脉高血压产妇病情凶险，病理变化复杂，管理难度大，具有预后差、病死率高等特点，严重危害母婴的健康安全。剖宫产手术成为妊娠合并肺动脉高压的常用分娩方式，然而如何做好相应的麻醉管理工作则成为保障分娩质量的关键。本文就妊娠合并肺动脉高压的定义、生理病理特点及其对产妇、胎儿的影响与麻醉管理等方面内容进行综述，以完善妊娠合并肺动脉高压产妇的麻醉管理内容，确保提升产妇及新生儿的健康水平。相信随着相关研究的不断深入，对于妊娠合并肺动脉高压产妇围术期麻醉管理策略也将不断改进和完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突