宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除术后尿潴留的治疗进展

黄丽金，朱美兰

(1.赣南医学院第一附属医院 康复科，江西 赣州 341000；2.南昌大学第二附属医院 康复科，江西 南昌 330000)

术后尿潴留指术后15天以上仍不能自主排尿或虽能自主排尿, 但残余尿≥100 mL[1]。宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一, 是我国妇科肿瘤的第一位癌症[2]。腹腔镜下广泛子宫切除术因具有切口小、出血少、有效缩短患者术后各功能恢复时间等优点[3-4]，越来越广泛应用于临床；但因手术范围广等原因，术后膀胱功能紊乱而引起尿潴留，其发生率为17.6%～47.5%[5]，影响患者的日常活动及情绪，所以如何防治宫颈癌根治术后尿潴留成为临床 医护人员关注的并发症之一。本文就宫颈癌根治术后尿潴留治疗方法新进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。

1 广泛子宫切除术后尿潴留的原因

1.1手术创伤子宫各韧带中含有丰富的交感和副交感神经纤维及神经节。广泛子宫切除术需要切除较多子宫韧带及血管，神经及血管的离断导致膀胱供血减少及生理反射减弱，出现神经源性膀胱功能障碍；手术大范围的切除了宫体及宫旁组织，膀胱颈因失去支撑而过度后屈,使得膀胱底部与尿道后段夹角变小，尿液流出阻力增加[6]。

1.2麻醉因素腹腔镜下广泛子宫切除术需在全麻下进行，麻醉药对神经突触有抑制作用，神经递质不能正常释放，减弱细胞间的信号传导。术后镇痛泵的使用，加强了对中枢神经系统的抑制，进一步降低了神经反射能力，从而增加了尿潴留的发生率[7]。

1.3年龄因素患者年龄越大，身体各项机能也随之下降。腹肌及盆底组织松弛，收缩乏力；肝脏对麻醉药物代谢能力降低，术后神经功能恢复减慢，容易出现尿潴留[8]。年龄≥ 60 岁是导致术后尿潴留发生的单独危险因素之一[9]。

1.4心理因素因术后患者短期内不能自主排出小便，故需留置导尿管，对患者的日常活动造成不便，有的患者担心拔除尿管后出现排尿困难，容易产生焦躁不安的情绪，会使得膀胱括约肌反射性发生痉挛，从而造成尿潴留[9]。

1.5留置导尿时间过长长时间留置尿管会降低膀胱张力及逼尿肌收缩力，增加尿潴留发生率，尿路感染的风险也就越高，感染与排尿障碍相互影响，从而形成恶性循环[10]。

2 广泛子宫切除术后尿潴留的治疗现状

2.1物理治疗

2.1.1神经肌肉电刺激治疗杜薇娜等[11]将宫颈癌根治术的患者分为传统护理组及电脑低频电刺激治疗组，治疗组患者的尿潴留发生率和重置导尿管率分别为11.0%和6.0%，均显著低于传统护理组的50.0%和19.0%。赵静[12]给术后尿潴留患者采用电脑中频电刺激治疗，结果治疗组尿潴留发生率14.3%，导尿管留置时间(7.0±2.5) d，导尿管专项护理组尿潴留发生率56.8%，导尿管留置时间(14.0±5.7) d，两组差异明显。

神经肌肉电刺激通过电刺激膀胱、输尿管及盆底周围支配膀胱括约肌收缩的神经、膀胱或尿道括约肌收缩，促使神经功能恢复，从而使排尿功能恢复，该方法是目前唯一可以直接刺激受损神经肌肉的治疗方法，临床疗效确切，但治疗实际操作过程中，因中低频电流通过皮肤后，到达组织深度较浅，因而实际需要刺激到相关的受损神经时，需要使用肛门或阴道电极，临床操作要求较高，过程较为繁琐。

2.1.2生物反馈疗法罗毅玲[13]在研究中发现，对宫颈癌广泛性子宫切除术后发生尿潴留的患者进行常规护理联合生物反馈训练，患者临床治疗总有效率达87.88%，明显高于常规护理组，残余尿量、留置尿管时间均明显少于常规护理组。生物反馈的运用过程，需要患者在训练过程中，比较明显的集中注意力，并有良好的运动控制、运动感觉和配合能力，由于个体不同，患者的神经肌肉功能和对运动感知及控制的能力参差不齐，所以临床疗效会出现较大差异。

2.1.3功能训练石延芳等[14]为接受根治术的宫颈癌患者进行膀胱功能训练，观察组术后尿潴留发生率为8.7%，对照组为28.26%，观察组膀胱功能恢复时间(13.84±3.12) d较对照组(20.69±4.83) d短，首次排尿残余量(67.79±12.13) mL较对照组(83.06±13.24) mL少。代云萍等[15]对宫颈癌根治术患者围手术期进行盆底肌训练，观察组患者尿管留置时间、术后首次残余尿量、尿管再次置入后留置时间显著少于对照组。

盆底肌及膀胱功能锻炼通过收缩和舒张围绕尿道、阴道和肛门周围的肌肉，增强盆底肌及腹肌的力量、膀胱括约肌、逼尿肌舒缩力，增大盆底肌力和膀胱压力的目的，以促进术后膀胱功能的恢复，该方法需要特别警惕膀胱压力增高的患者，避免返流导致上尿路损害。

2.1.4膀胱管理袁媛等[16]将150例宫颈癌术后尿潴留患者分为对照组常规留置导尿，观察组间歇性自我清洁导尿，治疗后，观察组泌尿系统感染发生率、膀胱残余尿量明显少于对照组。庄秋英等[17]将96例宫颈癌术后患者随机分为试验组进行个体化放尿与定时开放相结合，对照组只进行常规康复训练，结果试验组尿潴留发生率为12.5%，较对照组减低18.75%。

膀胱管理是较为综合性的小便功能管理体系，在系统评估的基础上，使用包括饮水计划、尿流动力学监测、个体化放尿、间歇导尿、排尿训练、盆底肌恢复等系列方法，促进小便功能恢复，在大量临床实践中被证实具有良好的效果。

临床实际工作中，此类方法主要由护理人员实施，对小便功能的尿流动力学检测、训练与治疗中，常常存在设备、方法不够统一，人员操作随意性较大的情况，因此，全面系统的操作指南和规范化培训，特别关键。

2.2中医疗法

2.2.1针灸①头体针疗法：头部足运感区是大脑皮层旁中央小叶的头皮投射部位，针刺该部位可提高脑皮质中枢对排尿的调节作用。姚文平等[18]采用足运感区为主穴，配合体针取穴行温针灸治疗宫颈癌术后尿潴留15 例，经治疗10次后，治愈率达93.3%。丁晓红等[19]将80例患者在西医常规处理的基础上，给予针刺足运感区及背腧穴，联合治脊床调理脊柱治疗，观察组比对照组尿潴留发生率低12.55%、重置尿管率低10%，观察组残余尿量、平均住院日均少于对照组。

②电针疗法：董艳[20]给宫颈癌根治术患者于术后第5 d开始使用电针治疗，负极接膀胱俞、中极、关元、曲骨等穴位，正极接三阴交、足三里等穴，结果治疗组的导尿管滞留时间、残余尿量、尿路感染率和尿潴留发生率均低于对照组。孙思凡等[21]给宫颈癌术后尿潴留的患者电疗八髎穴，结果电针组治疗有效率达92.86%，较对照组治疗有效率高16.67%。

③灸法：陈坤支等[22]将38例妇科手术患者采取麦粒灸的方法进行治疗，治疗组总有效率达94.74%，明显高于常规导尿组总有效率85%。刘丽秀等[23]将97例进行宫颈癌根治术的患者随机分为观察组41例，对照组51例。观察组在对照组的基础上选取气海、关元、中极穴位给予艾箱灸治疗，两组患者拔除尿管后，观察组尿潴留情况低于对照组，观察组满意率(91.3%) 明显优于对照组(58.8%)。

④其它穴位刺激法：王慧芳[24]给宫颈癌根治术后的患者进行不同的穴位按压。阴性穴位组选取用于调节胃肠道功能的穴位进行按压，阳性穴位组主要取利尿穴、气海穴，同时辅以辨证选穴点按。结果表明，阳性穴位组留尿管的时间、残余尿路均比其它两组明显减少。梁凯雯[25]于患者术后24 h取肾俞、膀胱俞、阴陵泉、足三里和三阴交进行穴位埋线治疗。试验组术后尿潴留发生率为20.0%，明显低于术后常规治疗组的50.0%；留置尿管天数、泌尿系感染发生率、膀胱残余尿量均明显少于对照组。杨治等[26]将300例进行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为对照组(足三里穴位注射新斯的明)及观察组(子午流注择时穴位注射新斯的明)。结果观察组患者首次排尿时间(0.68±0.40) d短于对照组(0.80±0.56) d；观察组术后尿潴留的发生率4%明显低于对照组12%。

近年来，中医针灸治疗宫颈癌术后尿潴留临床报道较多，临床上采用了普通针刺、电针、灸法、穴位埋线、穴位注射等各项针灸治疗技术，来激发腧穴的治疗作用，均可显著改善患者临床体征，缩短留置尿管时间。针灸治疗操作简便，安全性强，成本低廉，患者依从性较高，是值得特别关注的技术。

2.2.2中药治法①中药外治法：林振原[27]将79例行宫颈癌根治术的患者采用生物陶瓷隔药灸治疗。自拟活血温经方,将药物研粉，以温水调成糊状，外敷于关元、中极、双侧水道共4个穴，用敷贴粘牢固定，然后用加热好的生物陶瓷温灸球置于各穴敷贴上，每日1次。对照组采用低频脉冲电治疗。结果治疗组残余尿量、治愈率、有效率效优于对照组。陈杏[28]将30例神经源性尿潴留患者采用无菌间歇导尿配合中药热奄包治疗，对照组采用常规尿路护理。结果治疗组尿路感染发生率显著低于对照组，治疗组总有效率高于对照组。

②中药内服治疗：术后尿潴留属于中医学癃闭病症，黄健玲[29]认为，癃闭的形成与肾、脾、肺相关，以补气益肾、利尿通淋为治法，拟成经验方益气解窿汤，处方：黄芪、茯苓各30 g，白术、炒党参、桑寄生、山药、牡丹皮、泽泻、黄柏、乌药各10 g，车前草、熟地黄、大腹皮各15 g，桑白皮、半枝莲各20 g。上述诸药寒温并用，攻补兼施，标本兼顾，正气充实则膀胱气化顺利，故小便自通。周小芹[30]认为癃闭的形成主要是因为脾肾阳虚，血瘀血虚所致，以金匮肾气丸合通关丸加活血化瘀药组成益肾通癃汤，有补肾气、除湿热、化瘀血、通利水道之功。其研究发现服用益肾通癃汤组患者的治疗总有效率94.1%明显高于对照组79.4%，平均残余尿量明显低于对照组。

宫颈癌术后尿潴留，属中医学癃闭范畴，病位在肾与膀胱，与脾、肺功能，血虚血瘀有关，通过中医辨证论治，选用中药配伍，内服通经活络、温通肾阳，补肾利水，或局部外用，通过灸、热等方法，加强药物对穴位的通透和刺激作用，达到调理气血、疏通经络、通利下焦之功效。

2.3西药疗法

2.3.1西药内服法苏坤华[31]采用溴吡斯的明片联合甲磺酸多沙唑嗪片，史黎丽[32]采用溴吡斯的明片联合盐酸坦索罗胶囊治疗宫颈癌术后尿潴留。结果，均可明显改善尿流动力学指标，提高治疗有效率。

溴吡斯的明属于M胆碱阻断剂，可促进膀胱平滑肌的收缩，甲磺酸多沙唑嗪及盐酸坦索罗辛属于α1受体阻滞剂,可松弛尿道括约肌，两类药物联合使用，可促使尿液排出。

2.3.2西药外治法侯保梅[33]将宫颈癌根治术患者34例随机分为对照组与治疗组，对照组给予常规护理，治疗组给予常规护理联合卡前列甲酯栓经直肠纳入治疗。治疗组在患者留置尿管时间、残余尿量及发生尿潴留情况明显优于对照组。

卡前列甲酯是前列腺素F2а衍生物，其主要作用是兴奋子宫平滑肌，用于防止产后出血、终止妊娠的治疗，其治疗术后尿潴留的机理尚未明确。有的学者认为是其能兴奋膀胱肌肉和血管平滑肌，使逼尿肌和膀胱黏膜充血的血管收缩, 减轻膀胱粘膜充血水肿，促使尿液的排出[33]；有的学者认为是卡前列甲酯直肠置入吸收后，收缩胃肠的平滑肌，促进肛门排气，并引起排便排尿反射，从而排出小便[34]。

3 小 结

综上所述，目前临床上治疗宫颈癌术后尿潴留的方法繁多，各种方法都取得了一定的疗效，但缺乏公认的、统一的临床相关指南，临床如何选用不同的治疗方法，快速有效改善患者尿潴留症状，是非常重要的问题。

笔者分析各类治疗方案，发现中药、西药内服外用，围手术期即可常规在妇科执行，各地医院均不存在实施困难，因而建议作为基层临床的首选方案；具备条件的地方，建议使用针灸类方法作为床边治疗，可以为第二类临床处理方案；具备康复医学科的医院，建议由康复科专业治疗师采用物理治疗类方法，如神经肌肉电刺激、生物反馈治疗、盆底肌功能训练等，更有针对性地提高临床处置能力，可以作为第三类临床处置方案；康复专科护理能力较强的医院，建议配合全面使用膀胱管理技术，系统性的解决患者问题，可以作为全面处置的第四类方案。

国内有关宫颈癌术后尿潴留治疗的文献报道分析发现，大多数是临床经验、病例报道与对照研究，队列研究和严格的随机对照试验较少，系统性综述和Meta分析几乎没有，难以形成一级证据，而且大多数研究样本较少，缺乏统一的客观评价标准，因此，目前特别需要相关专业人员进一步进行深入的临床科研，以便能够在足够证据支持的条件下，制定宫颈癌术后尿潴留的国内治疗规范，以及对治疗效果进行统一客观评价。