冠心病患者心理问题的诊疗进展

2020-03-06 00:21符祖丰钟一鸣

赣南医学院学报 2020年5期

符祖丰，熊萍，钟一鸣

(赣南医学院 1.2018级硕士研究生;2.第一附属医院心内科,江西赣州 314000)

由于社会节奏加快及我国逐渐步入老龄化社会，越来越多的人暴露在心血管病危险因素之下，导致心血管病的发病人数持续增加，尽管对心血管疾病进行了越来越多规范化治疗，但我国冠心病的患病率及病死率仍处于上升趋势。2019年公布的《中国心血管报告2018》推算心血管病现患人数约2.9亿，其中冠心病人数约1 100万[1]。由于社会-心理压力日益增大，全球患有各种心理问题的患者至少有5亿人，约为人口总数的10%，我国也有相似的发病率。近年来冠心病并发心理问题逐渐受到人们的关注。目前发现二者可能互为因果，相互作用，使越来越多冠心病合并心理问题的患者病情加重。因此，临床医师应给予二病并发患者更加规范的诊疗，以期提高患者的预后及生活质量。本文主要综述二病并发患者精神心理疾病诊疗研究进展。

1 冠心病患者心理问题的常见类型

冠心病患者心理问题的常见类型有抑郁、焦虑、躯体化症状、失眠等。在欧洲进行的一项横断面研究显示冠心病患者合并焦虑、抑郁的患病率分别为26.3%，22.4%[2]，而在中国进行的一项对1 083例经冠状动脉造影诊断为冠心病的住院患者调查显示合并焦虑、抑郁的患病率分别为28.3%，7.9%[3]。Mastsuda进行的一项横断面研究显示心血管疾病患者失眠现象普遍，患病率约为43%，且失眠可增加患焦虑、抑郁的风险[4]。

目前研究较多的是焦虑和抑郁，2004年一项meta分析发现，普通人群中患有抑郁症的人发生冠心病的概率是正常人的1.5～2.0倍，而在冠心病患者中，合并抑郁症的患者远期发生心血管事件的危险度是未合并者的2.0～2.5倍[5]。许多研究均已证实抑郁是冠心病发病及死亡的独立危险因素，但对于焦虑却有不同的看法，首先已明确焦虑可增加患冠心病的风险[6]，但对于焦虑对冠心病患者预后却存在争议，有研究显示焦虑可增加冠心病患者的死亡率[7]，另一研究认为由于焦虑患者有更好依从性及更健康的生活习惯，从而对无抑郁的冠心病患者的预后有保护作用[8]。

2 冠心病并发心理问题的可能机制

冠心病易并发心理问题，有心理问题的患者也易患冠心病，目前倾向于二者有共同的发病机制，但其机制是复杂的，目前研究发现二者的发生发展受下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)、自主神经、炎症、血小板激活、遗传等多方面因素的影响；且有心理问题的人更易有不健康的生活习惯，如吸烟、喝酒、久坐不动、高脂饮食，而这些已是公认的冠心病的危险因素[9]；现有研究发现D型人格可导致发生焦虑、抑郁的风险增加[10]，还可导致内皮受损，进而导致冠状动脉疾病的发生发展[11]；2017年进行的一篇meta分析发现心理问题和心脏代谢疾病可能共享了20多种多效性基因[12]。总结起来，目前发现的可能机制有生物学机制、行为学机制、心理学机制和遗传学机制[13]。

3 冠心病患者心理问题的诊断

心血管科医师由于接受传统的医学教育模式，常忽视患者的心理状况，未接受专业的心理知识培训，缺乏识别心理问题的技能，故难以对患者的心理问题确诊，但可进行简单的筛查。2008年美国心脏协会建议对所有冠心病患者进行常规抑郁筛查[14]，考虑到抑郁对个人及社会的巨大危害，2016年美国预防服务工作者甚至建议对所有成人进行抑郁筛查[15]。Bernd进行的一项研究结果发现对患者进行抑郁症筛查且告知患者筛查结果即可改善患者抑郁症状，并可减轻患者躯体症状[16]。

3.1三问法在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐采用简短的三问法：①是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？ ③是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3 个问题中如果有 2 个回答“是”，符合精神障碍的可能性在80%左右[17]。

3.2患者自评量表《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》推荐广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)、焦虑自评量表(SAS)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)、 PHQ-2、 PHQ-9、PHQ-15等用来筛查患者焦虑、抑郁及躯体化症状等精神心理问题[18]。

需要注意，不论是问题筛查还是自评量表，都不能对患者的精神心理问题给予明确诊断。只是提醒医生患者可能存在精神心理问题，需要根据量表提供的严重程度考虑是否需进一步明确诊断及给予不同的治疗方案。

3.3生物标志物的检测生物标志物在疾病诊断、治疗效果评价、预后判断等方面具有重要作用，因此有较多学者研究焦虑、抑郁等疾病的生物标志物，但由于发病机制复杂、检测手段不一，故研究成果甚微，kuhlmann的一项研究发现低水平的脑源性神经营养因子可作为有持续抑郁的冠心病患者的生物标志物[19]。Chan等制定的含10种磷脂的模型可识别冠心病合并严重抑郁的患者[20]。

4 冠心病患者心理问题的治疗

4.1心理干预在冠心病合并心理障碍的患者的心理治疗中，认知行为治疗和人际心理治疗是有研究证据支持的[21-22]。认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。人际心理治疗是以改善患者的人际关系为重点的短程心理治疗。其他治疗方法还有心理动力学疗法、压力管理等[23]。研究发现，对冠心病患者实施积极合理的心理干预可改善大多数患者的情绪障碍，消除焦虑、抑郁症状，但对是否能改善冠心病预后却有不同的看法[24-25]。虽然抑郁治疗有效的患者预后不一定改善，但治疗效果差的患者发生心血管事件及死亡的风险一定会升高[26]，研究发现抑郁治疗效果差的患者治疗前均有较高的夜间心率及较低的全天心率变异性，这些发现可能有助于解释为什么对治疗效果差的冠心病患者死亡风险较高，且有助于尽早发现治疗效果差的患者，及时对该类患者进行更强的抗抑郁治疗[27]。

随着患有心理问题人数的增加及互联网的飞速发展，进行心理治疗的方式也在发生转变，在网络上进行心理干预的项目正在被开发，并可能在未来成为人们进行心理治疗的主要手段[28]。

4.2运动疗法大量研究证明运动治疗不仅能改善患者焦虑、抑郁等症状，还可改善患者的心血管预后，2016年更新的cochrane综述表示基于运动的心脏康复可降低心血管死亡率、住院率及提高患者生活质量[29]。且Leanna进行的研究发现有氧间歇训练比中等强度连续运动能更好的改善患者的心血管预后及抑郁症状[30]。由于冠脉造影等侵入性操作等血管的损伤，Andrea发表的一篇综述建议在侵入性操作后2～4周再开始进行运动训练[31]。常见的运动方式有行走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动方案的选择需依据患者喜好、身体状况进行个体化选择，逐渐增加运动时间及运动强度。

Blumenthal进行的一项研究发现增加心理治疗的心脏康复较单纯基于运动的心脏康复可更好的改善患者的预后[32]，但集常规药物治疗、心理治疗、运动治疗为一体的综合性心脏康复治疗，因其昂贵的医疗费用及各国风俗、观念的差异，在大多数国家难以推广。目前印度学者正在进行一项以本土瑜伽为主体的心脏康复项目[33]，若证实有效，亦可给我们带来更多的选择与启发。

4.3药物治疗常用抗焦虑抑郁的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)、三环类抗抑郁药(TCAs)等。《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐有安全性证据的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为一线抗抑郁焦虑药物[9]，SSRIs的代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酚普兰。Grace进行的一项回顾性研究发现抗抑郁药的使用可减轻患者的抑郁症状，但除了SNRIs外，均会增加患者心血管事件发生的风险[34]。但又有研究显示SSRIs类药物可改善冠心病患者抑郁症状，并可降低患者死亡率[35]，且Kim研究发现艾司西酚普兰与安慰剂相比可降低患者心血管事件发生的比例，改善患者的预后[36]。究其原因在于可能有些药物对患者预后有利，有些甚至有害，故今后的研究可针对某种药物进行。

对患者治疗方案的选择应在对冠心病进行规范用药的前提下，依据患者的喜好及病情的严重程度等多方面因素进行选择，可单用某种治疗方法或联合运用。Jha发表的一篇综述显示对抑郁患者进行阶梯治疗或联合治疗可更好的改善患者的抑郁症状及减少心血管事件的发生[37]。

4.4新的治疗方向有学者认为真正有效的治疗是内在机制的干预，而非抑郁本身[38]，Khandaker进行的一项研究发现抑郁与冠心病的共病更多的源于二者共同的环境因素，且发现冠心病的某些危险因素：IL-6、CRP、甘油三酯炎症，也可增加抑郁的风险，故对它们进行干预即可预防及治疗抑郁[39]。已有研究发现抑制IL-6或TNF-α通路可改善慢性炎症患者的抑郁症状[40]，目前正在进行更深层次的研究。Robert的一项研究显示即使对抑郁患者进行有效的治疗，并评估治疗有效时，但疲乏感、无活力现象在患者中仍普遍存在，这些症状可能会增加患者抑郁复发及死亡的风险，未来应开发出针对这些持续存在症状的有效干预措施[41]。Stella进行的一项研究发现BNP有抗焦虑的作用，并可能对患者的抑郁也有帮助，可改善患者的心理状况，未来也可进行这方面的研究[42]。

5 展望