浅谈规培生治未病能力培养*

吕沛宛 刘婉歌 王营博 赵广森 许 瑾

国家卫计委于2014年推行关于《中医住院医师规范化培训实施办法(试行)》，要求医学毕业生毕业后必须接受住院医师规范化培训，以提高当代医学生的专业素质与临床实践能力。培训对象包括拟从事中医临床医疗工作的中医学类、中西医结合类专业本科及以上学历毕业生；已从事中医临床医疗工作并获得执业医师资格，需要接受培训的人员；及其他需要接受培训的人员，由培训基地根据临床经历和诊疗能力确定接受培训的具体时间和内容，培训年限一般为3年[1]。由此可见，规培生涉及甚广，是未来临床医疗和卫生事业的主要力量。

“治未病”出自《素问·四气调神大论》:“圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之, 乱已成而后治之, 譬犹渴而穿井, 斗而铸锥, 不亦晚乎”[2]。体现了治未病思想在于未雨绸缪，防患于未然[3]。国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》中指出:“卫生与健康规划的发展目标是预防为主，关口前移，普及健康生活方式，提升居民健康素养，有效控制健康危险因素，消除一批重大疾病。”[4]因此，培养规培生的治未病能力尤为重要。那么如何培养规培生的治未病能力呢？

1 培养“天人相应”的思想

《素问·上古天真论》言:“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”根据中医的整体观念，人为天地四时之法成，与自然界同呼吸共命运，人只有适应自然界的变化才能达到身心健康。故人应该顺应春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律，使人体始终处于健康、有序、与自然界相平衡的状态。例如:民间有语“补冬不如补霜降”。霜降是秋季的最后一个节气，意味着冬季的到来，昼夜温差变化大，常有冷空气侵袭，而使气温骤降，容易导致脾胃病、呼吸系统疾病、心脑血管疾病的发生。自然界生机闭藏潜伏，人体阳气也会闭藏，这个时候应该注意防寒保暖，这个时节如果保养得当,可顺利过冬[5]。是“天人相应”治未病思想的具体体现。

2 培养“致中致和”的思想

“和”字是中华民族传统文化中最具特色的哲学思想，代表了中华文化的精髓。它渗透于人们的生活工作、人际交往、为人处事，甚至于邦国之间的政治交流等各个方面。同时，“和”字是中医学思想的集中体现，贯穿于中医学思想的始终。

2.1 人与自然和谐老子说“人法地，地法天，天法道，道法自然”。解释了人与自然的统一关系，强调了天、地、人的和谐发展。治未病要顺应自然规律，四时节气，遵循自然法则以谋求中和。如《素问·四气调神大论》所言春夏三月，夜卧早起；秋三月，早卧早起；冬三月，早卧晚起，这是要求我们顺应日出规律的起居方法，在不同的季节做合适的活动，如此“顺四时，适寒暑”则正气充足，身体康健。现代学者李玉梅等人认为人体的体质与睡眠也具有相应的关系[6]。

2.2 人与社会和谐人的健康发展与和谐社会的建构是一个统一的实践过程。一方面,人作为社会构成及其社会实践活动的主体,其健康发展对社会和谐的建构具有重要的促进与保障作用；另一方面,和谐社会的建构会为人的健康发展不断创造出更为优越与充分的现实条件[7]。古人为了适应生存环境群居生活，已经认识到了，和谐相处，人际和谐对健康的重要性。自古就有“礼之用，和为贵”“君子和而不同”等名言，以强调人与人之间相处的秘诀。哈佛大学附属麻省总医院精神病学家瓦尔丁格博士说:“良好亲密的人际关系可以缓解衰老带来的很多问题”。研究表明：良好人际关系可以延长寿命、改善健康[8]。

2.3 人体自身和谐人体是一个有机的整体，包括五脏六腑，四肢百骸，气血精液，精气神等。人体的各个系统都有着自己不同的功能，“和”则是指不同系统之间和谐协调的关系。整体相合，则人体各组织器官相互协调，完成正常的生理功能。中医藏象学强调五脏六腑之间必须保持相互生化，相互制约的关系，我们必须掌握五脏六腑生克制化的规律，补其不足，损其有余，使各脏腑之间阴阳保持和谐平和的状态。《灵枢》提出：阴盛而阳虚，先补其阳，后“泻其阴而和之”；阴虚而阳盛，先补其阴，后“泻其阳而和之”[9]，达到阴阳平和。“精气”是构成人体的基础物质，“神”是人体五脏六腑功能外在的表现，而精、气、神的化生、储藏与运行又需要依靠五脏六腑的生理功能。所以，人体脏腑经络、形体官窍、气血津液之间协调统一，人体才能保持健康。

3 培养“三因制宜”的思想

三因制宜即因时制宜、因地制宜、因人制宜，是指治疗疾病要根据疾病发生的季节、地域以及人的体质、年龄、性别等不同而选取适宜的方法。因时制如治未病倡导的“春夏养阳，秋冬养阴”，这里“养”为“调养、顾护”之义[10]，告诉人们要适应四时阴阳变化的特点，在春夏顾护阳气，在秋冬收敛阴气而预防疾病的发生；根据不同的地域特点考虑不同的治法，因此，在治未病指导中要问患者生活史、居住史，如《素问·异法方宜论》言：东方治宜砭石，西方治宜毒药，北方治宜灸焫，南方治宜微针，中央宜用导引按蹻[11]，展示了不同地域治疗方法的不同。个性化的辨证论治是中医学的重要特色，即因个体的不同而采用不同的医疗方法[12]，年龄、性别、体质不同，治未病方法也不同，如医家常说“少年治肾，中年调肝，老年补脾”是根据年龄脏腑特点而制定的治法和调理原则。

培养规培生治未病思想，离不开三因制宜的原则，在临床只有充分全面把握患者整体状况和个体化辨证施养，才能使治疗效果事半功倍。

4 具体治未病方法培养

好的思想必须体现到具体可行的方法上才有现实意义，规培生除了会开医疗处方，亦应会开情志、饮食、运动、起居、养正辟邪等调理处方。

4.1 情志处方情志活动由脏腑精气应答外在环境因素的作用所产生，脏腑精气是情志活动产生的内在生理学基础。当代社会有很多疾病是由精神因素引起的，中医学向来重视心理保健在养生及治病中的作用。中医情志理论融合现代医学、心理学等多学科知识，凸显中医学“形神合一”的整体观念,恰好符合了当今生物—心理—社会医学模式[13]。研究表明，不良的情绪如忧虑惊恐, 能耗损正气, 阻滞气血, 增加疾病感染风险与进展速率[14]。具体在临床指导中可根据不同患者有的放矢，如情绪易怒急躁者可以指导患者诵读林黛玉的《葬花词》；心情悲伤者可以听《喜洋洋》；或在诊疗过程中给予患者心理暗示和心理支持，患者气机通畅有助药物在体内发挥治疗效应促使机体康复。

4.2 饮食处方人体的后天营养都来源于饮食，《素问·脏气法时论》云:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”[15]。阐述了中医饮食要“全面膳食、合理搭配”的原则。中医认为酸、苦、甘、辛、咸五种味道不同的食物对五脏有不同的亲和力，食物的寒凉温热对不同体质有纠偏作用，长期偏嗜饮食会导致体内阴阳失调，营养失衡而引发疾病。如阳虚体质之人可多食温性辛味的食物，以生发阳气；阴虚体质的人可多食酸甘之品，以养阴生津。孙思邈《备急千金要方》中记载：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资气血，若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工”[16]。例如笔者看一全家胃炎患者，询问饮食病史，才知全家只吃水果减肥，患者本来脾胃寒湿，长期生冷饮食，如果不从饮食截断病因，任其医生如何高明，恐难医治。

4.3 运动处方过度劳作，耗气伤精；过度安逸，气血行缓凝滞。适度锻炼，可促进血液循环、气机调畅而增强体质。《三国·华佗传》说：“人体欲得劳动，但不当使极耳。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢，终不朽也。”古人告诫我们“不妄作劳”，包括“劳心、劳力、房劳”等方面，提醒人们根据气候、年龄、体力等因素进行劳作，选择适当的运动方式来锻炼身体。研究发现八段锦具有“柔和缓慢，圆活连贯，松紧结合，动静相兼，神与形合，气寓其中”的特点[17]；长期进行太极拳的锻炼对人的体质、血脂、血糖、均有改善[18]。过劳导致久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉，久立伤骨、久行伤筋等情况的发生。例如经常有患者以虚劳就诊，而用药疗效欠佳，细问才知每晚跑步10 km，属过劳伤气动阴所致。然后在原处方基础上要求患者早晨做八段锦半小时，减去晚上运动而告愈。

4.4 养正辟邪正气不足是疾病发生的内在基础，邪气侵袭是疾病发生的重要条件，因此，预防疾病要从这两个方面入手：一是增强正气，提高机体的抗邪能力；二是规避邪气，采取各种措施防止病邪的侵袭。补虚扶正，防止疾病的发生，比如冬令进补膏方对慢病的调理作用；“虚邪贼风，避之有时”，当自然界气候变化异常超出了人体适应能力或人体正气不足，抗病能力下降，不能适应自然界气候变化时，人体易感受邪气而发病。例如，笔者临床诊一孩子反复发热不愈3个月，看前人处方，也对症，于是问起饮食起居，才知孩子发热即退，身热欲食冷，家长就给予冰糕吃，或冷气打开。于是告诉家长服药期间禁生冷饮食，禁一切风寒冷气，饮食宜清淡，待孩子完全康复恢复正常饮食，孩子病愈后，家长反问：为什么从没有大夫这样告诉我呢？

5 结语

规培生是未来医疗的主体力量，我国新时期卫生工作的方针注重预防为主和健康促进，倡导实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，显著提高人民群众健康水平[19]，而“治未病”是中医学在目前健康服务业市场背景下充分发挥其优势的核心之一。但在临床工作中发现规培生重治疗、轻预防，“预防为主”思想、“治未病”意识淡薄，“治未病”能力薄弱，因此，临床带教老师急需培养规培生中国传统健康文化的核心理念和中医治未病“道理法术”，提高其临床治未病实践能力，让不生病、少生病和病愈防复发的大健康理念方法技术更好地应用于临床实践，共同发挥人民在健康过程中共建共享的主动作用。