栗锦迁教授辨治胸痹心痛临证撷萃*

陈 玲 李树茂△ 陈付艳 何 璇

栗锦迁是全国第3～6批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作50余载，长于治疗脾胃病、心病及相关疑难病症，擅用经方，用药配伍精当。现将栗锦迁教授对于胸痹心痛在诊治上的经验总结如下。

1 四诊合参 见微知著

栗师常博览古典医籍，结合该病四诊的要点，归纳了一系列规律性的特色辨证。

1.1 辨疼痛在辨证之时，以胸痹疼痛的性质、频率、程度、时限、病程及兼证等方面进行鉴别。如疼痛每于活动时频频发作，伴有汗出，尤其是头汗出时，多为心气虚之证；若胸痹于恼怒后出现胀痛，走窜不定，时间较长，则多气滞导致心气不利之证；若胸痹遇寒加重，夜间痛重，手足发凉，精神萎靡不振，多为心阳不足之证；若胸口闷痛，背寒如掌大，疼痛缠绵，则多为痰饮内停之证。

1.2 辨气味在辨治过程中，与致病特点及病因病机结合，注重辨识患者口中气味。如口中苦者多为肝胃不和或心胆气虚；口中气味咸而润多为肾虚或寒湿上泛；口中清冷无味者亦多为脾胃气虚或寒象；口中甜腻多为湿热内蕴；口中甜而食少多为脾虚；口中酸腐可见于肝木乘脾，宿食停积；口中有臭味者多为有热之象。

1.3 辨舌象通过观察舌体、舌色、舌苔、舌下脉络以辨该病虚实。舌体瘀斑或瘀点为瘀血；舌面有竖行裂纹为气虚，有横行和竖行裂纹交错为伤阴；舌色偏淡为气虚，淡白为阳虚，淡黯为寒象更重；舌红嫩者为伤津之象；舌紫如润为寒凝或瘀血；苔白腻为寒湿；苔黄腻为湿热；苔腐为热偏重而夹湿；苔上两侧覆有黏液为饮邪内聚；舌下脉络迂曲紫黑者为瘀血阻络。

2 追本逐源 探求病机

栗锦迁教授深悟仲景在《金匮要略》中阐发的“阳微阴弦，即胸痹而痛”之意，系因正气不足(即“阳微”)、外感寒邪、饮食失节、情志不调、劳倦过度等因素致寒凝、痰湿、气滞、血瘀痹阻心脉(即“阴弦”)，使气血运行不畅而致心脉痹阻，胸中阳气郁遏而痛。其病位在心，涉及肝脾肾，病机为本虚标实，常虚实夹杂为病。虚者多以气虚、阳虚为主，实者多为气滞、寒凝、痰浊、血瘀相兼而见。虚实两方面多互为因果，互相影响，常实中有虚，虚中存实，有以实证为主，有以虚证为主，较为复杂，故在治法上，应辨别标本缓急，分清主次。

3 尊崇经典 圆机活法

在辨证立法方面，根据胸痹心痛标本虚实变化的病因病机特点，以益气温阳，化痰宣痹、活血化瘀为大法，以求振奋阳气，通行血脉，并在此基础上执简驭繁，灵活变化。因此，结合治疗该病的治则治法特点，研究其用药规律，总结出的常用基础药物为：桂枝、生黄芪、陈皮、茯苓、赤芍、当归、川芎、桔梗、枳壳、党参、清半夏、五味子、白术[1]，该方涵盖了桂枝甘草汤、四君子汤、血府逐瘀汤和二陈汤方，充分体现并验证了栗教授治疗胸痹心痛的理法特点，现分析如下。

首先重视温阳。阳气是一切生命的本源，在生命中居主导地位，人的生、老、病、死及一切生命活动依赖于阳气。血运行于脉中，无不依赖于阳气的推动及温煦作用。心居胸中，为阳中之太阳，为君火，阳气之主，与脾阳、肾阳关系密切。脾阳为后天阳气之本，升举及输布水谷精微至心肺，心肺得以濡养，则气血旺盛。肾为相火，为阳气之根，心阳得肾阳温养，则心肾交济，心阳振奋。此外，若心、脾、肾三脏阳虚，则寒凝、血瘀、痰湿痹阻，流连难去。在治法上，正如《类证治裁·卷之六·胸痹论治》云：“胸痹，胸中阳微不运……以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”栗教授所云温阳包括通心阳、温脾阳、补肾阳，而当以通心阳为立法立方之根本。通心阳以桂枝为主，量多为10～25 g，常用方剂如桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤、苓桂术甘汤、枳实薤白桂枝汤等；温脾阳，常加干姜、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸，补肾阳则常用淫羊藿、菟丝子、沙苑子、巴戟天，而温阳甚少用附片、人参、肉桂等其性大辛大热之品，是为防其悍利之性化燥伤阴，途生变证。

其次，栗师认为无论胸痹心痛之标本虚实，治疗应重视脾胃。脾胃为气血生化之源。胸中之宗气，肾中之元气，脉中之营气，与气血行脉道，胸阳振奋息息相关，而三者无不依赖于脾胃化生精微的作用。同时，脾胃还是调节气机升降之枢纽,《四圣心源》云:“脾主上升，脾升则肾肝亦升，故水木不郁;胃主下行，胃降则心肺亦降，金火不滞……此外，脏腑之气的升降变化，亦根于中气。”由此可知，五脏之气，离不开脾之升清，胃之降浊。且心与脾胃关系密切，心主血，脾统血，血运脉中，心与脾共同维持。心属火，脾胃属土，两者为母子关系，心病可及脾胃，在临床上常发现患有冠心病者，合并有腹胀、痞满、便溏之脾胃病症。胸痹之病，痰湿停聚与脾胃相关,因脾为生痰之源，健脾运胃有助于祛痰化饮，若只用活血化痰，而不健运脾胃，则难治其根本。综上而论，治疗胸痹心痛与调运脾胃密不可分。

栗教授对于益气的理解，不仅包括补气，还包括理气、敛气3个方面，即调理气的功能多从脾胃入手。补气用生黄芪、党参、白术以益气健脾，依患者的病情轻重，特别是舌中间有纵裂纹者，黄芪可从30 g逐渐序贯加量至50 g，伴有扩展性心肌病或肥厚性心肌病者可增至100 g，方用四君子汤、当归补血汤等；调理气机用枳壳、桔梗、木香、陈皮、厚朴以健脾理气，常用方剂异功散、香砂六君子汤、枳术丸、逍遥散等；同时在健脾调气时，还常配五味子、酒萸肉勿忘敛心气、纳肾气，但此法需辨清虚实，以防关门留寇。

在临床中，栗教授发现胸痹患者多见舌苔偏腻，甚至水滑苔，或舌体两边有黏液，脉弦滑或滑数，即痰湿停聚之证，这和社会饮食结构变化、吸烟饮酒、过食肥甘厚味、运动减少、生活压力等因素有关，因此痰湿停聚符合现代胸痹致病特征的常见病机[2]。栗教授认为痰既是由阳气不足，水液停聚而成，但反之它又阻遏阳气温通，气机升降，正如戴思恭在《证治要决·卷三》所云：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，故以温阳行气、益气健脾而除痰为先，这是治生痰之源，即“治痰先治气”。此外，还要除已成之痰。在治痰之法中，栗教授擅长运用燥化、温化和清化3种治法。燥化法常用二陈汤、橘枳姜汤，小半夏加茯苓汤；温化法常用二陈汤加桂枝、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、桂枝生姜枳实汤、苓桂术甘汤等；清化法常用温胆汤、黄连温胆汤、小陷胸汤；还有温清并用法以枳实消痞丸、半夏泻心汤为主。

再有，栗教授坚持以活血化瘀之法贯穿胸痹心痛病始终，皆因瘀阻心脉为本病的核心病机。以王清任《医林改错》之血府逐瘀汤中川芎、赤芍、当归、红花为活血化瘀的主药，有实验研究表明[3]，其有效成分能明显降低血小板聚集，改善阿司匹林抵抗。凡瘀重者可加桃仁、三七粉以加强破血逐瘀，活血养血之功。同时，他还喜用红景天益气活血加强疗效，特别对于支架术后者，能有效改善血管内皮损伤[4]以及提高心肌细胞活性[5]。平时老师极少用虫类药活血通络及三棱、莪术破血逐瘀之品，皆因其易耗气伤气，损伤脾胃。

最后，他在整体治法上，还特别强调以下内容：①顺应时令变化，夏季伴暑湿者常配藿香、佩兰。②方中常酌加养阴之品，如玄参、生地黄、麦冬、石斛、女贞子、何首乌等，第一防止温阳药物化火伤阴，第二可防止化痰燥湿药物过燥伤阴，第三起到从阴引阳的效果，有助于温阳。③寒热错杂者，分清寒热轻重，调整温化和清化的药物比重；虚实错杂者，先祛实再补虚，避免补虚过早，余邪难去。特别是伤阴者，应注意是否有痰饮，化燥祛痰同时，勿忘养阴，燥湿药容易加重伤阴，而养阴同时又容易引起痰浊胶固，故宜用少量温阳药，从阳引阴，有助于化痰，且栗教授甚少用熟地黄这类滋腻补益之品，补阴效果强但又易使痰浊难去，避免出现如油裹面的局面。故在治疗中应通过辨证，权衡轻重缓急，配伍应用。④胸痹心痛非短期可痊愈，需待病情改善后，多以配制丸药来巩固疗效，长期服用效果理想。

4 验案举隅

患者男性，69岁。2018年1月2日初诊。主诉：胸痛间断性发作5年，加重2 d。患者数年前因琐事，自觉胸闷憋气心前区疼痛就诊于天津胸科医院，查心电图：窦性心律，心率：75次/min，T波低平；查冠脉造影：左前降支狭窄30%。诊为冠心病，不稳定心绞痛，心肌缺血。现劳累及情绪激动后反复发作，长期服用西药缓解不彻底。2日前，间断性出现前胸后背疼痛，发作较前频繁。症见：胸闷，气短，胸痛彻背，后背发凉，肩背沉重压痛，时有汗出，双下肢及足部时有寒凉感，大便干不易解，1～2 d一行，纳寐可，小便调，舌暗红中间有裂纹，舌下静脉暗紫，苔白微腻，左脉无力，右脉沉弦。中医诊断：胸痹心痛(心阳不振，痰瘀互结，水饮停聚)；西医诊断：冠状动脉粥样硬化，心肌缺血，不稳定型心绞痛。治宜益气温阳化饮，化痰祛瘀止痛。拟方以血府逐瘀汤、苓桂术甘汤合四逆散、二陈汤加减。处方：黄芪 30 g，当归 15 g，炒白术15 g，川芎20 g，茯苓 20 g，桔梗 15 g，陈皮 15 g，赤芍 20 g，枳壳15 g，柴胡20 g，清半夏15 g，木香 15 g，炙甘草 10 g，片姜黄 20 g，酒苁蓉 25 g，桂枝 20 g。每日1剂，水煎早晚温服，服用7 d。

2018年1月9日二诊：患者自觉胸闷气短较前缓解，肩背疼痛发作频率减轻，汗出大减，大便通畅，余同前。苔腻较前改善，左脉较前有力。原方去酒苁蓉，减桂枝至15 g，继前服用14 d。

2018年1月23日三诊：患者自觉胸闷气短较前缓解，无肩背疼痛及背寒之证，四肢不冷，舌暗红中间有裂纹，苔微黄腻，左脉较前有力，右脉弦。故原方去片姜黄，加香附15 g，继服7剂。

2018年1月30日四诊：诸症平稳，未见明显发作，减桂枝至10 g，守上方7料，配成水丸服用，每次6 g，早晚分服。

按:本病复杂，四诊合参，年老心气虚，心阳不振而致痰湿血瘀互相搏结，水饮停聚，阴寒之气内盛，上凌于心，心阳被抑，不能温通于背，而发为胸痹心痛之证，且伴有阳郁不达四末之证。栗教授曾在授课中提到《伤寒杂病论》中“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”，故以温药和之。在治法上以益气温阳、化痰祛瘀为治疗大法。本方中用苓桂术甘汤以温阳化饮、健脾利湿，血府逐瘀汤以活血化瘀，二陈汤以燥湿化痰、健脾益气，四逆散以调和肝脾、理气解郁，加温性片姜黄，可行气活血止痛而治疗肩臂之痛，酒苁蓉以温阳通便。二诊汗出大减，心气得渐复，减量桂枝至15 g。三诊阳气达于四末，则不冷，苔微黄腻，左脉有力，提示体内阳气得复，但不应减桂枝，便于继续通阳、和营、化瘀、利水、祛痰，减片姜黄防止过燥过热，因右脉弦，故加香附以加强行气之功。四诊，诸症平稳，继前丸药，维持疗效。本案充分总结了栗教授在治疗胸痹上的独特见解，以益气温阳、化痰祛瘀为大法，尤重益气温阳，重视脾胃，勿忘化痰祛瘀是治疗本病的治疗心得。