活血消肿利水法治疗中风患者初期褥疮的护理体会

王开莲

中风是脑病科的常见病和多发病，发病人群以老年人最为常见，多合并意识及认知功能障碍，长期卧床易致褥疮，好发于受压和摩擦的部位，如骶尾部、髋部、足跟部、脊背部严重影响着患者的生活质量及疾病的康复，临床可以采用抗生素、中药内服外洗、封闭负压引流、艾灸及火针等多种治疗措施进行干预，均能发挥不同程度的治疗效果[1-3]。有研究表明，脑梗死患者褥疮的病原菌以革兰氏阴性菌为主，其次为革兰氏阳性菌及真菌，在抗生素治疗的基础上，配合优质护理有助于提高临床疗效[4]。临床在辨证施护的基础上，综合运用中医护理褥疮的相关技术，有助于发挥协同增效作用，提高护理效果[5]。笔者采用活血消肿利水法治疗中风患者初期褥疮，取得了较满意的护理效果。现将体会介绍如下。

1 气血亏虚、痰瘀热毒内生为中风患者初期褥疮的病因病机

褥疮又称之为“席疮”，其多见于长期卧床不起的患者[6]，其发病与躯体的重压、摩擦有关，诚如《外科启玄》云：“席疮乃久病着床之人揉擦磨破而成。”中风患者多合并意识及认知功能障碍，长期卧床，久卧伤气，气虚则无力推动血行，血行不畅，甚则停滞，肌肤失于濡养，且久卧致脏腑功能减退，气机不得宣化，痰湿水饮等积聚体内，此正虚邪实是褥疮发病的内在因素；躯体局部连续长期受压及摩擦，导致气虚血瘀，脉络瘀滞，日久痰瘀热毒内生，局部肌肤失养，皮肉坏死，是褥疮发病的外在因素。褥疮初期，骶尾部、髋部、足跟部、脊背部等易受压及摩擦部位出现暗红色斑块、疼痛，继而出现水泡及渗出，伴有红、肿、热、痛等不适，若失治误治则侵犯皮下组织，色黑，皮肉腐烂，病变范围逐渐扩大，迁延难愈，甚至导致死亡。诚如《疡医大全》云：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾，当用马勃软衬，庶不致损而又损，昼夜呻吟也。病人但见席疮，死之征也。”因此，笔者认为中风患者初期褥疮发病是机体内外因素共同作用的结果，为虚实夹杂证，气血亏虚为病之本，痰瘀热毒为病之标，应尽早干预，防止疾病进展。

2 活血消肿利水、清热解毒为中风患者初期褥疮的基本治法

基于中风患者初期褥疮气血亏虚为病之本，痰瘀热毒为病之标的疾病特点，遵循“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，笔者认为治疗重在改善褥疮局部皮损，减轻红、肿、热、痛不适症状及渗出，促进创面愈合，治宜活血消肿利水，清热解毒，兼以益气养血，托毒生肌。活血则促进血行，改善褥疮局部血液循环，营养肌肤，促其生长愈合；消肿利水则改善局部水肿状态，减少创面渗出，减少病原菌成长，降低创面感染发生率；清热解毒则显著改善创面红、肿、热、痛程度，促进创面愈合，提高患者舒适度及治疗的依从性；益气养血则改善机体正虚情况，提高机体抗病及自愈能力，促进气血的运行，改善肌肤营养状况；托毒生肌能够促进毒邪外排，以化生肌肉，缩短创面愈合时间。

3 自拟愈褥疮方为中风患者初期褥疮的基本方

通过对中风患者初期褥疮病因病机的分析及基本治法的确立，经过临床实践的探索与完善，在结合现代药理研究成果的基础上，形成了自拟愈褥疮方外敷，能够取得较满意的护理效果。自拟愈褥疮方组成：桃仁15 g，红花10 g，当归15 g，川芎15 g，酒大黄15 g，云茯苓15 g，猪苓12 g，泽泻12 g，白术12 g，炒苍术12 g，炒黄柏10 g，金银花10 g，菊花10 g，艾叶10 g，黄芪15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。方中桃仁功善活血化瘀，李杲云：“治热入血室，腹中滞血，皮肤血热燥痒，皮肤凝聚之血。”红花活血化瘀，当归养血活血，川芎活血行气止痛，相互配合，能够显著增强桃仁活血化瘀之功，兼能养血、行气、止痛。酒大黄清热泻火，凉血解毒，同时具有缓泻作用，既能改善创面之红肿热痛，兼能治疗久卧之便秘。云茯苓、猪苓淡渗利水消肿，泽泻清热利湿，白术、苍术健脾燥湿，陈皮理气健脾、燥湿利水，黄柏苦寒燥湿，诸药相伍，显著增强祛湿消肿之功，减少创面渗出，同时云茯苓、白术兼能健脾以促进气血化生，以扶正固本。金银花清热解毒，菊花疏风清热配以黄柏，能够发挥较好的清热，解毒之功。艾叶散寒止痛，温经止血，有助于减轻创面疼痛及出血，兼能制约大队寒凉药物之性，以免苦寒伤正。黄芪益气健脾，托毒生肌，促进创面愈合，配以养阴生津之熟地黄、白芍，能够益气养血补虚，白芍兼能缓急止痛。炙甘草调和诸药。现代药理研究表明，桃仁能够改善血液循环，抑制炎症引发的血管通透性增高，降低炎性渗出，同时能够提高机体免疫力[7]。红花能够抑制血小板聚集，改善微循环，稳定血管内皮细胞[8]。猪苓具有利尿、抗炎、抑菌等多种作用[9]。白术能够抑制炎症因子合成与释放，呈剂量疗效依赖性发挥抗炎镇痛作用，同时能够调整水液代谢、抗血小板聚集、抑菌及免疫调节等[10]。黄芪能够增强机体免疫及骨髓造血功能，促进机体代谢，抑制多重耐药菌，同时能够抗溃疡，促进肉芽组织生长，加快创面愈合[11]。

4 中风初期褥疮护理验案分析

王某，男，67岁。患中风偏瘫卧床2个月，15 d前尾骶部出现红斑后破溃，自行用龙胆紫及气圈等治疗未见效，故要求中医护理治疗。检查：患者慢性病容，精神状态略差，意识清楚，体质偏瘦，右侧偏瘫，少气懒言，尾骶部褥疮面积约2 cm×4 cm，创面色红，有少许脓液渗出，伴有轻微腥臭味，疼痛明显，肉芽暗红。舌暗红，边有齿痕，苔黄微腻，脉滑涩。根据既往病史，结合褥疮创面及临床表现。中医诊断：褥疮-痰瘀热毒，气血亏虚证。治法：活血化瘀，消肿利水，清热解毒，兼益气养血，托毒生肌。处方：自拟愈褥疮方加减(桃仁15 g，红花6 g，当归15 g，川芎15 g，酒大黄10 g，云茯苓15 g，泽泻15 g，白术15 g，黄芩12 g，黄柏12 g，连翘15 g，金银花15 g，生黄芪18 g，白芍15 g，陈皮15 g，皂角刺10 g，生甘草6 g)，颗粒剂，14剂，日1剂，加水100 ml调匀，置于无菌纱布上，以不滴药水为宜，敷于患处30 min，早中晚各1次。同时配合气圈治疗。14剂后创面缩小，肉芽颜色鲜红，疼痛减轻，考虑药已奏效，上方续用7剂，药后创面基本愈合。嘱家属平素注意为患者翻身擦背，对骶尾部、髋部、足跟部、脊背部等褥疮好发部位的按揉，促进气血循环，同时加强营养，增强机体抵抗力。

按：中风好发于老年人，脏腑功能已出现衰退，加之疾病耗损，出现脏腑功能失调，气血亏虚，加之长期卧床、压迫及摩擦，局部皮肤失于气血濡养，出现血运障碍，而发为褥疮。本例患者为老年男性，中风后长期卧床出现褥疮，创面色红，疼痛明显，苔黄腻为热盛之征；创面少许脓液渗出，伴有轻微腥臭味，肉芽暗红，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，为痰浊、血瘀之征；体质偏瘦，少气懒言，为气血亏虚之征。因此，依据病史，结合创面及临床表现，诊断为褥疮-痰瘀热毒，气血亏虚证，以活血化瘀，消肿利水，清热解毒为主，兼益气养血，托毒生肌。处方：自拟愈褥疮方为基本方，随症加减，取得了较满意的褥疮护理效果。